3個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年江蘇鹽城門診特病網(wǎng)上申請已實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化，參保人可通過官方指定平臺提交材料，系統(tǒng)自動校驗(yàn)信息后進(jìn)入審核環(huán)節(jié)，符合條件的申請將在3個(gè)工作日內(nèi)完成審批，并通過短信或APP推送結(jié)果。
一、申請條件與范圍
參保狀態(tài)要求
參保人需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保費(fèi)用滿6個(gè)月，且申請時(shí)處于正常參保狀態(tài)。
退休人員需已辦理醫(yī)保退休手續(xù)，且個(gè)人賬戶余額充足。
病種覆蓋范圍
納入門診特病保障的病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等18類（具體病種見表1）。
新增罕見病病種如“視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病”等3類，需提供省級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明。
表1：門診特病病種范圍對比
| 病種大類 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋病種 | 職工醫(yī)保覆蓋病種 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 12類 | 15類 | 20萬 |
| 慢性病 | 6類 | 8類 | 5萬 |
| 罕見病 | 3類 | 5類 | 10萬 |
二、申請流程與材料
線上操作步驟
登錄“鹽城醫(yī)保”APP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，進(jìn)入“門診特病申請”模塊。
上傳身份證、醫(yī)保電子憑證、二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明（需加蓋公章）。
填寫《門診特病申請表》，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并提交。
材料清單要求
必需材料：診斷證明、病歷摘要、檢查報(bào)告單（如CT、病理報(bào)告）。
補(bǔ)充材料：異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診備案表，特殊藥品使用需附專科醫(yī)生意見書。
表2：材料提交對比
| 材料類型 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要求 | 職工醫(yī)保要求 | 電子版格式要求 |
|---|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級以上醫(yī)院出具 | 三級醫(yī)院出具 | PDF/JPG（清晰掃描） |
| 檢查報(bào)告 | 近6個(gè)月內(nèi)有效 | 近3個(gè)月內(nèi)有效 | 原件彩色掃描 |
| 身份證明 | 正反面合并上傳 | 正反面及社保號頁 | JPG（≤5MB） |
三、審核標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果查詢
審核機(jī)制
系統(tǒng)自動校驗(yàn)材料完整性，人工復(fù)核環(huán)節(jié)由醫(yī)保局指定專家團(tuán)隊(duì)完成。
審核不通過的，系統(tǒng)將標(biāo)注具體原因（如材料模糊、病種不符），允許5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充提交。
結(jié)果查詢與待遇享受
審核通過后，參保人可在APP查詢《門診特病認(rèn)定通知書》，并自認(rèn)定次月起享受待遇。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)特病身份，無需重復(fù)提交證明。
表3：審核時(shí)效與補(bǔ)救措施
| 審核環(huán)節(jié) | 平均處理時(shí)間 | 常見駁回原因 | 補(bǔ)救方式 |
|---|---|---|---|
| 材料初審 | 1個(gè)工作日 | 文件格式錯(cuò)誤 | 重新上傳 |
| 專家復(fù)核 | 2個(gè)工作日 | 診斷依據(jù)不足 | 補(bǔ)充檢查報(bào)告 |
| 終審公示 | 1個(gè)工作日 | 病種不在保障范圍 | 申請復(fù)議 |
通過優(yōu)化線上流程，2025年鹽城門診特病申請效率提升40%，參保人無需線下跑動即可完成全部操作。建議提交前仔細(xì)核對材料清單，選擇高清設(shè)備掃描文件以避免駁回。待遇生效后，年度累計(jì)自付費(fèi)用超過起付線部分將按比例報(bào)銷，具體比例根據(jù)參保類型及病種確定。