46種病種納入范圍、需二級以上醫(yī)院確診材料、審核周期20個工作日內(nèi)
在山西省，門診特殊疾?。ㄩT特）的申請需滿足病種范圍、醫(yī)療資質(zhì)、材料完整性等核心條件，2025年政策進(jìn)一步簡化流程并擴(kuò)大覆蓋病種。以下從資格認(rèn)定、材料準(zhǔn)備、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)四方面詳細(xì)說明。
一、申請資格與病種范圍
準(zhǔn)入病種
- 山西省統(tǒng)一將46種疾病納入門特保障，包括惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、高血壓三期等（詳見表1）。
- 部分病種（如惡性腫瘤放化療）需定期復(fù)審，其他如慢性心力衰竭等長期有效。
表1：2025年山西門特部分高發(fā)病種及有效期對比
病種類型 代表疾病 待遇有效期 復(fù)審要求 惡性疾病 惡性腫瘤放化療 2年 需重新提交病理報告 慢性病 糖尿病、高血壓三期 長期有效 無需復(fù)審 器官移植術(shù)后 腎移植抗排異治療 5年 需提供術(shù)后復(fù)查記錄 參保要求
申請人需為山西省基本醫(yī)保（職工或居民）在保狀態(tài)，新農(nóng)合參保者需通過戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審。
二、必備申請材料
- 基礎(chǔ)身份證明
身份證、社?？?/strong>原件及復(fù)印件，未成年人需戶口本。
- 醫(yī)療診斷材料
- 二級以上醫(yī)院出具的診斷證明（含病情分期、治療方案），加蓋醫(yī)院公章；
- 病理報告（如腫瘤需提供切片報告）、近半年檢查結(jié)果（如糖尿病需空腹血糖、糖化血紅蛋白）；
- 住院病歷（若有）或3次以上門診記錄（慢性病需超3個月治療史）。
- 表格文件
《門診特殊疾病認(rèn)定申請表》（醫(yī)院或醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?strong>副主任醫(yī)師及以上簽字確認(rèn)。
三、辦理流程與時效
- 提交申請
- 線上：通過“山西醫(yī)保服務(wù)平臺”上傳材料（需清晰掃描件）；
- 線下：至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或縣醫(yī)保中心提交，代辦需提供雙方身份證。
- 審核階段
醫(yī)院初審（5個工作日內(nèi)）→ 醫(yī)保部門終審（20個工作日內(nèi)完成），通過后發(fā)放《門特治療證》。
- 待遇生效
惡性疾病自審核通過日起享受，慢性病從次月1日開始報銷。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
- 報銷比例
- 二類醫(yī)院：普通門診55%，降壓降糖藥60%；
- 跨省就醫(yī)：比例降低10%，但37種慢特病可直接結(jié)算。
- 年度限額
糖尿病最高報銷480元/年，高血壓260元/年，尿毒癥透析按實際費(fèi)用90%報銷。
山西省門特政策注重病種全覆蓋與材料簡化，建議患者提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，避免因遺漏延誤待遇享受。社保卡和診斷證明是申請核心，異地就醫(yī)者需額外備案以保障結(jié)算順暢。