15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年廊坊市門診特殊病種申請(qǐng)已實(shí)現(xiàn)全流程線上辦理,參保人員可通過“冀時(shí)辦”APP提交材料,審核通過后待遇即時(shí)生效。符合條件的參保者年度支付限額最高可達(dá)30萬元,覆蓋38類重大疾病及慢性病。
(一)申請(qǐng)條件與范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人,連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月
無欠費(fèi)記錄且處于正常參保狀態(tài)
病種目錄更新
病種類別 覆蓋疾病數(shù)量 年度支付限額(元) 重大疾病類 12種 20萬-30萬 慢性病類 26種 10萬-15萬 罕見病類 8種 25萬 醫(yī)學(xué)證明標(biāo)準(zhǔn)
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的近6個(gè)月病歷資料
影像報(bào)告、病理診斷等客觀指標(biāo)需符合《河北省門診特殊病種診斷規(guī)范》
(二)申請(qǐng)流程優(yōu)化
線上提交材料
上傳材料清單:
醫(yī)保電子憑證或社保卡
《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》電子版
住院病歷/門診診療記錄(需醫(yī)院公章)
系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)參保狀態(tài)與材料完整性
分級(jí)審核機(jī)制
審核階段 耗時(shí) 責(zé)任主體 駁回常見原因 初審 3工作日 區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 材料不全/診斷不符標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)審 5工作日 市級(jí)病種專家庫 疾病分類爭(zhēng)議 終審 2工作日 市醫(yī)保局 政策適用性核查 待遇生效規(guī)則
審核通過次月起享受相應(yīng)報(bào)銷比例
職工醫(yī)保報(bào)銷比例70%-85%,居民醫(yī)保60%-75%
可選定2家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療
(三)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
年度復(fù)核制度
每年10月通過APP提交近3個(gè)月復(fù)查病歷
未通過復(fù)核者保留原病種待遇6個(gè)月緩沖期
待遇調(diào)整情形
病情顯著改善:降低支付限額或暫停待遇
新增合并癥:可重新申請(qǐng)病種認(rèn)定
跨市就醫(yī)備案后:待遇自動(dòng)延續(xù)至就醫(yī)地
自2025年起,廊坊市通過電子化審批系統(tǒng)將特殊病種認(rèn)定效率提升40%,參保群眾無需線下跑動(dòng)即可完成全部流程。政策設(shè)計(jì)兼顧病種覆蓋廣度與審核精準(zhǔn)度,通過動(dòng)態(tài)復(fù)核機(jī)制保障醫(yī)保基金安全使用,切實(shí)減輕重大疾病患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。