1-3個(gè)工作日
2025年四川遂寧特殊門(mén)診申請(qǐng)已實(shí)現(xiàn)全流程線上辦理，參保人員可通過(guò)醫(yī)保電子憑證在線提交材料，審核時(shí)限壓縮至1-3個(gè)工作日，待遇支付與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算掛鉤。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保狀態(tài)：需為遂寧市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
病種目錄：涵蓋糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等38類(lèi)疾病，具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)以市醫(yī)保局最新發(fā)布的《特殊門(mén)診病種目錄》為準(zhǔn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)：需在遂寧市醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，部分病種可擴(kuò)展至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
| 病種類(lèi)別 | 職工醫(yī)保支付比例 | 居民醫(yī)保支付比例 | 年度封頂線（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診化療 | 85% | 80% | 150,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 80% | 75% | 50,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 90% | 85% | 120,000 |
二、材料準(zhǔn)備與提交方式
必需材料：
有效身份證件及醫(yī)保電子憑證；
近6個(gè)月內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)及病歷資料；
相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料等）。
線上提交：通過(guò)“遂寧醫(yī)保”微信公眾號(hào)或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)并生成受理編號(hào)。
線下提交：攜帶紙質(zhì)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口，現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)后即時(shí)反饋回執(zhí)。
三、審核流程與結(jié)果查詢(xún)
審核層級(jí)：
初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦在1個(gè)工作日內(nèi)核驗(yàn)材料真實(shí)性；
復(fù)審：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2個(gè)工作日內(nèi)完成病種符合性及待遇資格確認(rèn)。
結(jié)果通知：審核通過(guò)后，系統(tǒng)通過(guò)短信、公眾號(hào)推送或醫(yī)保APP消息告知參保人，未通過(guò)者需一次性說(shuō)明補(bǔ)正要求。
四、待遇支付與結(jié)算規(guī)則
直接結(jié)算：審核通過(guò)后，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊門(mén)診費(fèi)用可實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
年度限額管理：不同病種設(shè)置獨(dú)立封頂線，多病種參保人待遇可疊加計(jì)算，但總額不超過(guò)職工醫(yī)保20萬(wàn)元、居民醫(yī)保15萬(wàn)元的年度最高支付限額。
2025年遂寧特殊門(mén)診政策通過(guò)簡(jiǎn)化材料、壓縮時(shí)限、擴(kuò)大病種覆蓋，進(jìn)一步提升了醫(yī)保服務(wù)可及性。參保人需注意定期更新診斷證明，確保待遇連續(xù)性，同時(shí)可通過(guò)12345政務(wù)服務(wù)熱線或醫(yī)保經(jīng)辦窗口咨詢(xún)最新動(dòng)態(tài)。