20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
參保人需向慢特病鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核備案后完成定點(diǎn)簽約，即可享受門(mén)診特殊病種醫(yī)保待遇。惡性腫瘤等緊急病種可即時(shí)辦結(jié)，其他病種在20個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
一、適用病種范圍
（一）基本病種（53種）
涵蓋惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病、冠心病等慢性病。具體包括：
- 重大疾病類(lèi)：白血病、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；
- 慢性病類(lèi)：慢性心力衰竭、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；
- 其他：腦癱及殘疾兒童康復(fù)治療、耐多藥結(jié)核、慢性乙型肝炎等。
（二）門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種（18種）
包括銀屑病、肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性硬化、子宮內(nèi)膜異位癥等，2025年1月1日起正式納入保障范圍。
| 病種類(lèi)型 | 代表病種 | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 基本病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病 | 納入門(mén)診統(tǒng)籌，按比例報(bào)銷(xiāo) |
| 單獨(dú)支付病種 | 銀屑病、多發(fā)性硬化、子宮內(nèi)膜異位癥 | 藥品費(fèi)用單獨(dú)支付，減輕患者負(fù)擔(dān) |
二、申報(bào)材料清單
基礎(chǔ)材料
- 《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病資格申請(qǐng)表》（可官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)）；
- 有效身份證件（身份證或戶口本）、社?？?醫(yī)保電子憑證復(fù)印件；
- 近期住院病歷復(fù)印件（A4紙，加蓋醫(yī)院公章）；無(wú)住院病歷的需提供：
- 近期一級(jí)以上醫(yī)院診斷證明書(shū)；
- 兩年內(nèi)連續(xù)治療的門(mén)診病歷復(fù)印件；
- 近期化驗(yàn)單或檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等）。
特殊情況補(bǔ)充材料
- 器官移植患者需提供手術(shù)記錄及術(shù)后抗排異治療方案；
- 精神障礙患者需提供精神病專(zhuān)科醫(yī)院診斷證明及治療記錄。
三、辦理流程
（一）線下辦理
- 提交材料：參保人向任一慢特病鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如淄博市中心醫(yī)院、各區(qū)縣二級(jí)以上醫(yī)院）提交申報(bào)材料；
- 審核備案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核材料，符合條件的即時(shí)備案（惡性腫瘤等病種）或20個(gè)工作日內(nèi)完成審批；
- 定點(diǎn)簽約：備案成功后，持社?？?醫(yī)保碼到慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)簽約，或通過(guò)“淄博醫(yī)?！毙〕绦蚓€上簽約。
（二）線上辦理（適用于長(zhǎng)期異地居住人員）
- 通過(guò)“淄博醫(yī)保”小程序或“愛(ài)山東”APP淄博分廳，進(jìn)入“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)一件事”專(zhuān)區(qū)；
- 上傳電子版申報(bào)材料，填寫(xiě)《門(mén)診慢特病資格申請(qǐng)表》；
- 醫(yī)保部門(mén)線上審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)完成備案，參保人線上簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可。
四、辦理時(shí)限與注意事項(xiàng)
辦理時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)：惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、重癥精神障礙等；
- 20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)：其他病種（如高血壓、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）。
關(guān)鍵提示
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：可簽約1-2家定點(diǎn)醫(yī)院，年度內(nèi)可變更一次；
- 待遇生效時(shí)間：備案成功后次日起享受待遇，異地就醫(yī)需提前辦理備案；
- 材料真實(shí)性：虛假申報(bào)將取消待遇資格，涉嫌騙保的依法處理。
五、待遇享受與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：職工醫(yī)保1000元/年，居民醫(yī)保500元/年；
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保70%-95%（退休人員傾斜），居民醫(yī)保60%-70%；
- 支付限額：按病種設(shè)定年度最高支付限額，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。
參保人可通過(guò)“淄博醫(yī)?！毙〕绦虿樵儌浒高M(jìn)度、簽約信息及待遇明細(xì)，或撥打咨詢電話0533-3120000獲取幫助。