37個(gè)病種，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年湖北黃石門診特殊病種辦理需先確認(rèn)病種是否在11種門診特殊疾病或27種門診慢性病范圍內(nèi)，參保人可通過線上或線下提交申請(qǐng)材料，經(jīng)初審、專家評(píng)審?fù)ㄟ^后享受待遇，無起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高97%、居民醫(yī)保最高90%。
一、病種范圍與分類
1. 門診特殊疾?。?1種）
- 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/li>
- 特點(diǎn)：參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)年度限額，與統(tǒng)籌基金最高支付限額合并（如居民醫(yī)保20萬元）。
2. 門診慢性?。?7種）
- 高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、腦血管病后遺癥等。
- 特點(diǎn)：按病種設(shè)年度限額，黃石執(zhí)行全省第二檔標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病職工醫(yī)保年限額約7000元）。
| 分類 | 病種數(shù)量 | 報(bào)銷規(guī)則 | 典型病種 |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 11種 | 無單獨(dú)限額，合并統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 惡性腫瘤放化療、腎透析 |
| 門診慢性病 | 27種 | 按病種設(shè)年度限額，職工/居民分類保障 | 高血壓、糖尿病、冠心病 |
二、辦理?xiàng)l件與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 已參加黃石市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。
- 確診疾病符合全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需提供近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄及糖化血紅蛋白報(bào)告）。
2. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：社保卡/身份證復(fù)印件、近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)療材料：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需注明得病時(shí)間、診斷結(jié)果）。
- 病歷資料：近1年內(nèi)住院小結(jié)、門診病歷、檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)單等，需加蓋醫(yī)院公章）。
- 特殊病種補(bǔ)充材料：如惡性腫瘤需病理報(bào)告，器官移植需手術(shù)記錄。
三、辦理流程
1. 申請(qǐng)方式
- 線下申請(qǐng)：
- 到市市民之家醫(yī)保窗口或各城區(qū)申報(bào)點(diǎn)（如黃石港區(qū)政務(wù)服務(wù)中心、西塞山區(qū)醫(yī)療保障局）提交材料，填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》。
- 選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門服務(wù)藥店。
- 線上申請(qǐng)：
通過“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序或“湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”黃石醫(yī)保專區(qū)上傳材料。
2. 審核與認(rèn)定
- 初審：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？平M織專家初步鑒定。
- 集中評(píng)審：市醫(yī)保局每季度末組織專家委員會(huì)審定（職工醫(yī)保每季度最后一個(gè)月15日前申請(qǐng)，次季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后反饋結(jié)果）。
- 結(jié)果查詢：通過申請(qǐng)平臺(tái)、醫(yī)保窗口或電話查詢，通過者領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。
3. 待遇生效時(shí)間
評(píng)審?fù)ㄟ^后，當(dāng)月起享受待遇，電子處方自動(dòng)同步至醫(yī)保系統(tǒng)，可直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。
四、報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例
| 醫(yī)保類型 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90%（器官移植抗排異97%） | 80% |
| 居民醫(yī)保 | 70%-90%（腎透析90%、抗排異77%） | 60% |
2. 支付限額
- 門診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)限，與住院統(tǒng)籌基金限額合并（職工醫(yī)保約30萬元/年，居民醫(yī)保20萬元/年）。
- 門診慢性病：按病種設(shè)限，多病種可疊加（如糖尿病+高血壓，限額為最高病種+次高病種50%）。
3. 報(bào)銷方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院/藥店就醫(yī)購藥，刷社?？▽?shí)時(shí)報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)或未直接結(jié)算的，需提交發(fā)票、處方、病歷等材料到醫(yī)保窗口申請(qǐng)，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
五、復(fù)審與管理
1. 復(fù)審要求
- 期限：部分病種需定期復(fù)審，如病毒性肝炎、腦血管后遺癥每2年復(fù)審1次，惡性腫瘤每5年復(fù)審1次，高血壓、糖尿病無需復(fù)審。
- 材料：復(fù)審時(shí)提交近1年內(nèi)的診斷證明、檢查報(bào)告（如肝功能、CT等）。
2. 注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)管理：需選定1家醫(yī)院和1家藥店，1年內(nèi)不得變更。
- 電子處方：2025年7月起全面使用電子處方，無需紙質(zhì)單據(jù)，可通過醫(yī)院或定點(diǎn)藥店線上復(fù)診開方。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地直接結(jié)算，跨省需備案（如高血壓、糖尿病等10種病種已開通跨省直接結(jié)算）。
參保人可通過“湖北醫(yī)療保障”小程序查詢進(jìn)度，或撥打市醫(yī)保局咨詢電話0714-6538762了解詳情。辦理成功后，需妥善保管《特殊病種門診專用病歷》，就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示以享受報(bào)銷待遇。