3類核心材料、5項(xiàng)補(bǔ)充證明
2025年陜西咸陽(yáng)參保人員申請(qǐng)特殊門診需提交病史證明、身份憑證及申請(qǐng)表格三類基礎(chǔ)材料，部分病種需額外提供檢查報(bào)告或住院記錄，具體以醫(yī)保部門最新規(guī)定為準(zhǔn)。
一、基礎(chǔ)必備材料
病史資料
- 住院病歷：近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院加蓋騎縫公章的復(fù)印件（如無(wú)住院記錄，需提供兩次以上門診病歷及檢查報(bào)告）。
- 診斷證明：主治醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章的疾病診斷書(shū)，需明確病種及臨床標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓需血壓值≥160/100mmHg并伴隨靶器官損害。
身份憑證
社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件；委托代辦需附加委托書(shū)及代辦人身份證。
申請(qǐng)表格
《咸陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病申請(qǐng)表》一式兩份，由單位或社區(qū)衛(wèi)生院初審后提交。
二、補(bǔ)充材料（按病種要求）
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
病種類型 必需報(bào)告 示例 糖尿病 血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白 空腹血糖≥7.0mmol/L 惡性腫瘤 病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果 CT/MRI顯示腫瘤病灶 慢性腎病 24小時(shí)尿蛋白、肌酐值 尿蛋白＞0.5g/24h 特殊群體證明
低保戶需提供低保證明，殘疾人需提交殘疾證復(fù)印件。
復(fù)審材料
復(fù)審病種（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）僅需提供近一年門診治療記錄及化驗(yàn)單原件。
特殊門診申請(qǐng)需確保材料真實(shí)完整，建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或社區(qū)衛(wèi)生院。異地安置人員可簡(jiǎn)化流程，但需額外提交安置地居住證明。材料提交后，醫(yī)保部門將在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后即可享受門診報(bào)銷待遇。