門診發(fā)票、特殊病種合作醫(yī)療證歷本、二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)病歷及檢查報告
2025年寧夏固原特殊門診申請需準(zhǔn)備門診發(fā)票、特殊病種合作醫(yī)療證歷本，以及二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷及有關(guān)檢查、化驗報告等相關(guān)資料，同時需攜帶身份證、醫(yī)?？?/strong>等基礎(chǔ)證件。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
核心證件
- 身份證原件及復(fù)印件（核對個人信息與醫(yī)保參保地一致性）。
- 醫(yī)?？?/strong>（需激活并綁定電子醫(yī)保憑證，確保正常使用）。
參保憑證
若為新農(nóng)合參保人員，需提供合作醫(yī)療證歷本；職工或居民醫(yī)保參保者需提供醫(yī)保手冊或電子醫(yī)保憑證截圖（需醫(yī)院蓋章確認(rèn)）。
二、病情診斷與治療材料
診斷證明
- 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的特殊病種診斷書，明確疾病名稱、診斷依據(jù)及治療建議。
- 如為高血壓、糖尿病等“兩病”患者，可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接申請認(rèn)定，需提供近期血壓/血糖監(jiān)測記錄及用藥處方。
病歷與檢查報告
- 完整病歷資料：包括門診病歷、住院病歷（如有）、出院小結(jié)等，需涵蓋疾病發(fā)展過程及治療史。
- 檢查化驗報告：近3個月內(nèi)的相關(guān)檢查結(jié)果（如CT、MRI、化驗單據(jù)等），需由醫(yī)院檢驗科或影像科蓋章確認(rèn)。
用藥記錄
近3個月的門診購藥憑證或處方單（需醫(yī)院藥房蓋章），證明疾病需長期藥物治療。
三、申請表格與補充材料
申請表單
填寫《特殊病種門診申請表》（可在醫(yī)院醫(yī)保科或鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所領(lǐng)?。?，需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保部門公章。
異地就醫(yī)補充材料
若為異地就醫(yī)患者，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，提供《異地就醫(yī)備案表》及長期居住證明（如居住證、房產(chǎn)證等）。
四、材料要求與注意事項
| 材料類型 | 具體要求 | 常見問題 |
|---|---|---|
| 身份證/醫(yī)?？?/td> | 原件與復(fù)印件均需提供，復(fù)印件需清晰可辨 | 復(fù)印件模糊可能導(dǎo)致審核延誤 |
| 診斷證明與病歷 | 需二級及以上醫(yī)院出具，手寫診斷需醫(yī)生簽名蓋章 | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷書需升級至縣級醫(yī)院確認(rèn) |
| 檢查報告 | 3個月內(nèi)有效，過期需重新檢查 | 超期報告將被退回，需補充新報告 |
| 申請表 | 需完整填寫個人信息、病種及定點醫(yī)療機構(gòu)，不得涂改 | 填寫錯誤需重新提交申請表 |
五、不同參保類型材料差異
| 參保類型 | 額外所需材料 | 申請地點 |
|---|---|---|
| 新農(nóng)合 | 合作醫(yī)療證歷本、村委會開具的參保證明 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療窗口或縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu) |
| 職工醫(yī)保 | 單位開具的醫(yī)保參保證明（如有） | 市/區(qū)醫(yī)保局服務(wù)窗口或定點醫(yī)院醫(yī)?？?/td> |
| 居民醫(yī)保 | 戶口本或居住證（非本地戶籍需提供） | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口 |
辦理特殊門診時，建議提前電話咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)院醫(yī)保科，確認(rèn)材料清單及最新政策，避免因材料不全影響申請。所有材料需真實有效，復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字，確保順利通過審核并享受醫(yī)保報銷待遇。