5類核心材料
2025年山東威海申請特殊門診需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病情診斷材料、特殊病種審批表、醫(yī)療費用相關(guān)憑證及補充材料，所有材料需真實有效并符合威海市醫(yī)保部門要求。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證：原件及復(fù)印件（核對戶籍與醫(yī)保信息）。
- 醫(yī)保卡：需激活并綁定電子醫(yī)保憑證，確保卡片狀態(tài)正常。
- 近期1寸免冠照片：1張，用于《特殊病種門診專用病歷》辦理。
二、病情診斷材料
- 病歷資料：
- 門診病歷本及完整記錄復(fù)印件。
- 住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、長期/臨時醫(yī)囑）。
- 近3個月內(nèi)的檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等），需二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具并加蓋公章。
- 診斷證明：由主治醫(yī)生開具的《特殊門診病情證明》，明確疾病名稱、診斷依據(jù)及治療周期。
三、特殊病種審批材料
- 《特殊病種門診申請表》：在選定的定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>領(lǐng)取并填寫，需本人簽字確認(rèn)。
- 《特殊病種門診治療審批表》：經(jīng)初審醫(yī)院醫(yī)療專家診查后簽署意見并蓋章。
四、醫(yī)療費用相關(guān)憑證
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 門診醫(yī)療費票據(jù) | 原件，需包含藥品名稱、劑量、金額等明細(xì)。 |
| 處方單 | 對應(yīng)門診票據(jù)的處方藥明細(xì)，需醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院藥房章。 |
| 費用匯總清單 | 住院或門診大額費用需提供分類明細(xì)，標(biāo)注自費及醫(yī)保目錄內(nèi)項目。 |
| 異地就醫(yī)補充材料 | 異地安置或轉(zhuǎn)診患者需額外提供《異地就醫(yī)備案表》、轉(zhuǎn)診證明及費用明細(xì)。 |
五、補充材料（根據(jù)情況提供）
- 慢性病患者：近3個月用藥記錄（醫(yī)院藥房蓋章）。
- 罕見病患者：國家衛(wèi)健委《罕見病目錄》對應(yīng)的疾病證明。
- 特殊病種附加材料：
- 精神障礙患者需提供《精神障礙診斷與分類》手冊編號。
- 慢性腎病3期以上需尿蛋白定量檢測單。
- 經(jīng)濟困難證明（可選）：低保證、特困供養(yǎng)證或街道/村委會開具的低收入證明。
申請特殊門診時，需確保所有材料原件與復(fù)印件齊全，電子病歷需打印紙質(zhì)版并加蓋醫(yī)院公章，檢查報告需在30天有效期內(nèi)。材料經(jīng)初審醫(yī)院鑒定、市醫(yī)保專家委員會評審?fù)ㄟ^后，可領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并享受相關(guān)待遇。建議提前咨詢威海市醫(yī)保局或定點醫(yī)院醫(yī)保科，確認(rèn)最新政策要求。