6類核心材料
2025年四川南充申請?zhí)厥獠》N需準備身份證明材料、醫(yī)保憑證、疾病診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告及申請表，部分病種需補充專項材料，材料需符合二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范及醫(yī)保部門要求。
一、基礎必備材料
1. 身份證明材料
- 身份證原件及復印件：需正反面復印，確保在有效期內(nèi)，用于核實申請人身份信息。
- 近期免冠照片：1寸白底彩照電子版及紙質(zhì)版各2張，用于制作特殊病種就醫(yī)憑證。
2. 醫(yī)保關聯(lián)材料
醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證：需完成醫(yī)保激活并正常繳費，用于關聯(lián)醫(yī)保賬戶及后續(xù)待遇結(jié)算。
二、核心醫(yī)療材料
1. 疾病診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，需包含患者基本信息、診斷疾病名稱、診斷依據(jù)、病情描述，并加蓋醫(yī)院公章及主治醫(yī)師簽名。
2. 病歷資料
- 門診病歷：近3個月內(nèi)的門診就診記錄，需體現(xiàn)疾病診療過程。
- 住院病歷：若有住院史，需提供完整住院病歷（含病歷首頁、病程記錄、出院小結(jié)）。
3. 檢查檢驗報告
根據(jù)病種類型提供相應報告，具體要求如下表：
| 病種分類 | 必需檢查報告 | 有效期要求 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L報告（近1年3次以上）、糖化血紅蛋白≥6.5%報告 | 6個月內(nèi) | 需包含檢測時間及醫(yī)師簽名 |
| 高血壓 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（不同日3次測量值）、靶器官損害證據(jù) | 3個月內(nèi) | 需體現(xiàn)血壓波動情況 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告、影像學檢查報告（CT/MRI/PET-CT） | 12個月內(nèi) | 需提供腫瘤分期及治療方案 |
| 肝硬化失代償期 | B超提示脾大/門脈高壓/腹水報告、肝功能檢查 | 6個月內(nèi) | 需包含Child-Pugh分級結(jié)果 |
三、申請表格及特殊情形材料
1. 申請表
填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，需如實填寫個人信息、申請病種、病情摘要等內(nèi)容，經(jīng)主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
2. 特殊情形補充材料
- 委托辦理：需提供公證委托書及受托人身份證原件。
- 異地就醫(yī)：參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明。
- 退役軍人：《優(yōu)撫對象證明》復印件。
四、材料提交與注意事項
- 電子材料要求：檢查報告需帶有醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM原始格式。
- 時效提醒：2025年實行“季度申報”（3/6/9/12月1-15日集中受理），惡性腫瘤等急重癥可通過“綠色通道”全年受理。
申請?zhí)厥獠》N需確保材料真實完整，建議提前通過南充市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載《2025版慢特病材料自查清單》，或撥打12393醫(yī)保熱線咨詢，避免因材料缺失延誤審批。獲批后可享受相應醫(yī)保報銷待遇，減輕長期治療費用負擔。