身份證原件及復(fù)印件、社?？?、診斷證明、檢查報(bào)告、近期1寸免冠照片、《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
2025年四川樂(lè)山地區(qū)申請(qǐng)門(mén)診特殊病種（門(mén)特）待遇需提交的材料涵蓋身份證明、醫(yī)療證明、參保憑證及特定申請(qǐng)表格，具體要求需結(jié)合當(dāng)?shù)卣邉?dòng)態(tài)調(diào)整。
一、基本身份與參保材料
身份證明
- 身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件：需確保證件在有效期內(nèi)，復(fù)印件清晰可辨。若委托他人代辦，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 近期1寸免冠照片：通常需1張，用于申請(qǐng)表及檔案建立。
社保參保憑證
社保繳納證明：需提供連續(xù)繳納社保的證明文件，部分地區(qū)可能要求社保繳納年限符合規(guī)定。
二、醫(yī)療證明材料
疾病診斷證明
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的診斷證明書(shū)：需由專(zhuān)科醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院公章，明確標(biāo)注疾病名稱及病情程度（如高血壓三期）。
- 相關(guān)檢查報(bào)告：包括血液化驗(yàn)、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI）、病理報(bào)告等，證明疾病符合門(mén)特病種范疇。
病歷資料
- 門(mén)診/住院病歷：需提供完整病歷記錄，包含病史、治療方案及隨訪情況。
- 治療記錄及用藥清單：如長(zhǎng)期服藥或特殊治療的記錄，需醫(yī)院蓋章確認(rèn)。
三、申請(qǐng)表格與流程相關(guān)材料
《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
需在樂(lè)山市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取，填寫(xiě)個(gè)人信息、疾病信息及治療醫(yī)院選擇。
《門(mén)診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表》
選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)院及藥店，需與申請(qǐng)表信息一致。
四、特殊情形補(bǔ)充材料
- 慢性病或重癥證明：如殘疾證、器官移植術(shù)后證明等。
- 電子材料：部分病種需通過(guò)醫(yī)保電子處方平臺(tái)提交電子檢查報(bào)告及處方。
提交材料時(shí)需注意核對(duì)原件與復(fù)印件的一致性，避免遺漏蓋章或簽名。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院，獲取最新政策解讀及材料清單，以確保申請(qǐng)流程順利。