46種病種，需符合統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明材料
2025年山西晉中門(mén)診慢特病申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種在全省統(tǒng)一目錄內(nèi)、符合病種特定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并提交二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷及檢查報(bào)告。
一、病種范圍與分類
1. 門(mén)診特殊疾?。?1種）
惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（含精神分裂癥等6類）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）
2. 門(mén)診慢性病（35種）
糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（3-5期）、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等
3. 互斥病種規(guī)則
| 互斥組合1 | 互斥組合2 | 互斥組合3 |
|---|---|---|
| 尿毒癥透析 vs 器官移植抗排異治療 | 慢性腎功能不全 vs 尿毒癥透析/器官移植 | 肝硬化（失代償期） vs 病毒性肝炎 |
| 腎病綜合征 vs 尿毒癥透析/器官移植 | 肺源性心臟病 vs 慢性阻塞性肺疾病 | 支氣管哮喘 vs 慢性阻塞性肺疾病 |
二、申請(qǐng)核心條件
1. 參保要求
需為山西晉中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人員，且醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)正常
2. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 門(mén)診特殊疾病：需提供明確診斷依據(jù)（如惡性腫瘤病理報(bào)告、尿毒癥透析記錄）
- 門(mén)診慢性病：需符合病種特定并發(fā)癥或檢查指標(biāo)，例如：
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L+糖化血紅蛋白≥6.5%+至少1項(xiàng)靶器官損害（如糖尿病腎病eGFR<60ml/min）
- 高血壓3級(jí)（極高危）：血壓≥180/110mmHg+心/腦/腎并發(fā)癥證據(jù)
3. 材料要求
| 基礎(chǔ)材料 | 病種專項(xiàng)材料 | 特殊情形補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
| 身份證復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證 | 二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷（部分病種需） | 委托辦理：公證委托書(shū)+受托人身份證 |
| 近期1寸免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版） | 近3個(gè)月檢查報(bào)告（如血糖、腎功能） | 異地就醫(yī)：參保地備案證明 |
| 《門(mén)診慢特病待遇申請(qǐng)表》（醫(yī)院蓋章） | 副主任醫(yī)師以上職稱診斷證明書(shū) | 退役軍人：《優(yōu)撫對(duì)象證明》 |
三、辦理流程與待遇
1. 申請(qǐng)途徑
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)上傳材料
- 線下：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科提交紙質(zhì)材料
2. 辦理時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確的病種，隨時(shí)受理，當(dāng)日辦結(jié)
- 普通病種：受理至辦結(jié)不超過(guò)20個(gè)工作日，每月集中審核
3. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%，職工醫(yī)保80%-87%（按病種類型區(qū)分）
- 支付限額：門(mén)診特殊疾病無(wú)單獨(dú)限額（納入年度統(tǒng)籌最高限額）；門(mén)診慢性病按病種設(shè)季度限額（如糖尿病季度限額900元）
符合條件的參保人員可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受門(mén)診慢特病報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期用藥及檢查負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)前需確認(rèn)病種是否在目錄內(nèi)，并備齊完整的病歷及檢查材料。