基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案
2025年陜西榆林門診特殊疾病（門特?。┥暾埵掷m(xù)需符合特定條件并提交完整材料，由醫(yī)保部門審核備案后方可享受待遇。具體流程與要求如下：
一、申請條件
參保資格
- 榆林市基本醫(yī)保參保人（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 連續(xù)繳費(fèi)滿1年（斷繳需補(bǔ)足后方可申請）。
病種范圍
- 省級統(tǒng)一目錄：高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等38類疾?。ǜ鶕?jù)《陜西省門診特殊疾病管理目錄》動(dòng)態(tài)調(diào)整）。
- 地方增補(bǔ)病種：榆林市新增的地方高發(fā)病種（如塵肺?。?。
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
- 二級及以上醫(yī)院確診，提供符合《門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的醫(yī)學(xué)證明。
- 病情需長期門診治療，非短期可治愈疾病。
二、申請材料
身份證明
- 參保人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 代辦需附加代辦人身份證及委托書。
醫(yī)療證明
- 診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）。
- 病歷資料：住院病歷、檢查報(bào)告、病理切片等（需明確疾病分期/分型）。
其他文件
- 《陜西省門診特殊疾病申請表》（醫(yī)院或醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?。
- 近期一寸免冠照片2張。
表：門特病申請材料清單
材料類型 具體要求 是否必需 身份證明 身份證正反面復(fù)印件、社?？◤?fù)印件 是 醫(yī)療證明 6個(gè)月內(nèi)二級及以上醫(yī)院出具的診斷書、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、活檢） 是 申請表 由主治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)?？粕w章 是 照片 藍(lán)底或白底一寸證件照 是 代辦委托書 需公證處或社區(qū)蓋章（僅代辦時(shí)提供） 否
三、申請流程
醫(yī)院初審
- 指定醫(yī)院提交：在榆林市第一醫(yī)院、星元醫(yī)院等醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交材料。
- 醫(yī)師審核：主治醫(yī)師核對病情與目錄匹配性，7個(gè)工作日內(nèi)出具初審意見。
醫(yī)保部門復(fù)審
- 提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如榆陽區(qū)醫(yī)保中心），20個(gè)工作日內(nèi)完成專家復(fù)核。
- 公示結(jié)果：通過后名單公示5天，無異議則發(fā)放《門特病待遇證》。
待遇開通
- 持證到選定的定點(diǎn)醫(yī)院/藥店簽約，次月生效。
- 有效期2-3年（依據(jù)病種），期滿需重新申請。
表：門特病辦理時(shí)間與機(jī)構(gòu)
步驟 辦理地點(diǎn) 時(shí)限 負(fù)責(zé)單位 材料提交 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院 即時(shí)受理 醫(yī)院醫(yī)保科 醫(yī)保審核 區(qū)/縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 20個(gè)工作日 醫(yī)保局專家組 待遇生效 簽約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 審核通過次月 醫(yī)保信息系統(tǒng)
四、待遇管理
報(bào)銷范圍
- 目錄內(nèi)藥品：按比例報(bào)銷（職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保70%）。
- 年度限額：依據(jù)病種設(shè)定（如惡性腫瘤年度封頂12萬元）。
就醫(yī)要求
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診療：僅限簽約的1家醫(yī)院和1家藥店。
- 違規(guī)處理：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用自理，轉(zhuǎn)診需提前備案。
復(fù)查與續(xù)期
- 每12個(gè)月提交復(fù)查報(bào)告，未達(dá)標(biāo)者中止待遇。
- 到期前30日重新申請，流程簡化（免重復(fù)確診）。
門特病政策旨在減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)，具體病種目錄與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)可能隨年度調(diào)整，申請人須以榆林市醫(yī)保局當(dāng)年公示文件為準(zhǔn)，確保材料真實(shí)完整，避免因信息不符延誤待遇享受。