91種病種，即時(shí)/集中兩種申請(qǐng)方式，10個(gè)工作日內(nèi)審核
2025年山東日照門診特殊病種（門特病） 申請(qǐng)需符合病種范圍、材料要求及流程規(guī)范，涵蓋91種疾病，分為即時(shí)申請(qǐng)和集中申請(qǐng)兩類，審核通過(guò)后可享受更高比例的門診費(fèi)用報(bào)銷。
一、病種范圍
日照市門特病包含91種疾病，按申請(qǐng)方式分為三類：
| 類別 | 病種數(shù)量 | 特點(diǎn) | 部分病種舉例 |
|---|---|---|---|
| 即時(shí)申請(qǐng)病種 | 48種 | 診斷明確、病情緊急，申請(qǐng)后即時(shí)或5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、糖尿病胰島素治療、白血病 |
| 集中申請(qǐng)病種 | 33種 | 需長(zhǎng)期治療、病情穩(wěn)定，每月集中審核，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) | 高血壓病伴并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病 |
| 門診藥品單獨(dú)支付病種 | 10種 | 需特定藥品治療，單獨(dú)設(shè)定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) | 脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病 |
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 基本條件
- 已參加日照市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。
- 所患疾病符合上述門特病病種目錄，且需長(zhǎng)期門診治療。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）原件及復(fù)印件 |
| 診斷證明 | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，明確疾病名稱、診斷依據(jù)及治療方案（需蓋章） |
| 病歷資料 | - 住院病歷（含出院小結(jié)、檢查報(bào)告） - 無(wú)住院史者需提供近3個(gè)月內(nèi)門診病歷+相關(guān)檢查報(bào)告（如血糖記錄、CT/MRI結(jié)果） |
| 特殊情況補(bǔ)充材料 | 殘疾兒童可提供《日照市殘疾兒童康復(fù)救助服務(wù)轉(zhuǎn)介單》或《山東省殘疾兒童康復(fù)救助申請(qǐng)審核表》復(fù)印件 |
三、申請(qǐng)流程
1. 申請(qǐng)渠道
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“日照醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)、“日照智慧醫(yī)?！毙〕绦蚧颉叭照蔗t(yī)?！敝Ц秾毿〕绦?，上傳材料并提交。
- 線下申請(qǐng)：
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：日照市及各區(qū)縣醫(yī)保大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口；
- 定點(diǎn)醫(yī)院：市中心醫(yī)院、市精神衛(wèi)生中心（限精神類疾?。?、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保工作站。
2. 審核與結(jié)果通知
- 即時(shí)申請(qǐng)病種：材料齊全且診斷明確的，即時(shí)辦結(jié)（如惡性腫瘤、尿毒癥透析），次日享受待遇；其他病種5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 集中申請(qǐng)病種：每月集中審核，20個(gè)工作日內(nèi)出結(jié)果，通過(guò)短信通知申請(qǐng)人，未通過(guò)者將說(shuō)明原因。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與起付線
| 參保類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 700元/年 | 與市內(nèi)住院相同（約85%-95%） | 嚴(yán)重精神障礙患者無(wú)起付線，門診與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度限額 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 500元/年 | 與市內(nèi)住院相同（約70%-85%） | 嚴(yán)重精神障礙患者無(wú)起付線，年度限額與住院共用 |
2. 年度限額
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度限額（職工醫(yī)保約25萬(wàn)元，居民醫(yī)保約30萬(wàn)元），具體病種限額按政策執(zhí)行（如腫瘤門診放化療年報(bào)銷限額10萬(wàn)元，高血壓每月藥費(fèi)報(bào)銷上限500元）。
五、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：需綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，僅限在選定機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可報(bào)銷。
- 材料時(shí)效：診斷證明、檢查報(bào)告需為近3個(gè)月內(nèi)開具，過(guò)期需重新提供。
- 復(fù)審要求：部分病種（如腫瘤、腎透析）需每年提交最新診斷證明復(fù)審，高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定者一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效。
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案的參保人，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院享受門特待遇，報(bào)銷比例按日照市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
符合條件的參保人可通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)，及時(shí)享受門特病報(bào)銷政策，減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。具體病種的報(bào)銷限額和流程可通過(guò)“日照醫(yī)療保障”官網(wǎng)或咨詢熱線0633-12393查詢。