診斷證明、完整病歷、申請(qǐng)表、身份證明、檢查報(bào)告
在2025年內(nèi)蒙古呼和浩特市，參保人員申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診待遇需準(zhǔn)備以下核心材料，確保流程高效完成。
一、基礎(chǔ)材料
- 1.診斷證明書(shū)原件需由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師簽字確認(rèn)，明確疾病診斷及治療方案。
- 2.完整病歷資料包括住院病歷復(fù)印件、門(mén)診病歷本、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等），需涵蓋近3個(gè)月以上的就醫(yī)記錄。
- 3.身份證明文件身份證原件及復(fù)印件、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，未成年人需提供戶口本。
二、申請(qǐng)表及備案材料
1.《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師填寫(xiě)，需加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章 。
2.《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》 需參保人簽章，用于費(fèi)用申報(bào) 。
三、檢查報(bào)告與治療記錄
1.相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告 如血液檢測(cè)、基因檢測(cè)、影像學(xué)報(bào)告等，需與病種診斷直接相關(guān) 。
2.長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑 適用于急診轉(zhuǎn)診或異地安置人員，需提供處方、醫(yī)囑記錄 。
四、其他必要文件
1.特殊規(guī)定病種審批表復(fù)印件 適用于需長(zhǎng)期治療的病種，如惡性腫瘤化療、透析等 。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保） 需由市人民醫(yī)院、市二院等指定機(jī)構(gòu)出具 。
五、特殊藥品申請(qǐng)材料（2025年新增）
- 《特殊慢性病門(mén)診治療病種范圍申請(qǐng)表》
針對(duì)新增的154種門(mén)診特殊用藥（如多發(fā)性硬化、肺動(dòng)脈高壓等），需額外提交 。
表格對(duì)比：不同參保類(lèi)型的材料差異
| 材料項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 副主任醫(yī)師簽字 | 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具 |
| 特殊材料 | 特殊規(guī)定病種審批表 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明 |
| 特殊藥品申請(qǐng) | 常規(guī)材料+新增申請(qǐng)表 | 同左 |
2025年呼和浩特市特殊病種材料準(zhǔn)備需兼顧診斷權(quán)威性、病歷完整性及政策時(shí)效性。建議優(yōu)先通過(guò)線上渠道（如“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP）提交電子材料，并提前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)細(xì)節(jié)，確保待遇享受不中斷。