800元（職工醫(yī)保年度起付標(biāo)準(zhǔn)），400元（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度起付標(biāo)準(zhǔn)）。
2025年，福建省福州市的門(mén)診特殊病種申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)主要圍繞指定病種范圍、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、提供完整申請(qǐng)材料以及完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記等環(huán)節(jié)展開(kāi)。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，若患有納入政策保障范圍的慢性病或重特大疾病，可在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)專科醫(yī)生診斷確認(rèn)后，按規(guī)定提交申請(qǐng)材料，經(jīng)審核通過(guò)并完成備案，即可享受相應(yīng)的門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。具體的起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額則根據(jù)參保人員類別（職工或居民）及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同。
一、 申請(qǐng)條件與病種范圍
要申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇，申請(qǐng)人首先必須是福州市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。所患疾病必須屬于福州市公布的門(mén)診特殊病種目錄范圍。
病種目錄 福州市的門(mén)診特殊病種目錄會(huì)根據(jù)政策進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，政策曾新增包括兒童康復(fù)治療、地中海貧血、精神分裂癥、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）、塵肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、學(xué)生意外傷害等病種 。具體病種數(shù)量較多，涵蓋各類慢性病和重特大疾病。
診斷機(jī)構(gòu)與醫(yī)生資質(zhì) 申請(qǐng)人的病情診斷和確認(rèn)必須在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。通常要求是二級(jí)（含二級(jí)）以上的綜合性或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院 。負(fù)責(zé)填寫(xiě)認(rèn)定申請(qǐng)表的醫(yī)師，需具備相應(yīng)?？频闹髦渭耙陨下毞Q 。
待遇差異對(duì)比 不同參保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的待遇存在差異，具體如下表所示：
對(duì)比項(xiàng)目
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
年度起付標(biāo)準(zhǔn)
800元
400元（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為0起付）
普通門(mén)診與門(mén)特起付線
合并累計(jì)計(jì)算，起付線為600元
-
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例
90%
60%
高血壓/糖尿病封頂線
各6000元
-
特定病種調(diào)整案例
-
精神分裂癥年度支付限額由5000元提高至20000元（自2025年7月1日起執(zhí)行）
二、 申請(qǐng)流程與所需材料
申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇需遵循特定的流程，并準(zhǔn)備齊全的材料。
申請(qǐng)流程 參保人員在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院就診，由專科醫(yī)生根據(jù)病情判斷是否符合門(mén)診特殊病種標(biāo)準(zhǔn)。確認(rèn)符合后，醫(yī)生填寫(xiě)相應(yīng)的認(rèn)定申請(qǐng)表。隨后，參保人員攜帶所需材料到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記備案 。備案成功后，即可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受刷卡結(jié)算等便利服務(wù) 。
所需材料 申請(qǐng)時(shí)通常需要準(zhǔn)備以下材料：本人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡；由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生填寫(xiě)并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章的《門(mén)診特殊病種和診療項(xiàng)目確認(rèn)表》或《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》一式兩份 ; 以及能夠證明所申請(qǐng)病種的診斷依據(jù)材料，如相關(guān)的原始病歷、出院小結(jié)、化驗(yàn)單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明書(shū)等 。
- 待遇結(jié)算方式 經(jīng)備案的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，可以實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算，無(wú)需先行墊付全部費(fèi)用再進(jìn)行手工報(bào)銷，極大地便利了患者 。對(duì)于異地就醫(yī)等特殊情況，可能需要按規(guī)定辦理備案或進(jìn)行手工報(bào)銷 。
2025年福州市門(mén)診特殊病種的申請(qǐng)與管理政策，旨在為患有特定慢性病和重特大疾病的參保人員提供持續(xù)、穩(wěn)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障。通過(guò)明確的病種目錄、規(guī)范的申請(qǐng)流程、清晰的報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保了政策的可操作性和公平性。參保人員應(yīng)關(guān)注自身所患疾病是否在目錄內(nèi)，及時(shí)在指定醫(yī)院完成診斷和材料準(zhǔn)備，并按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，以便順利享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供的門(mén)診特殊病種待遇，減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整，如對(duì)精神分裂癥等病種支付限額的提高，也體現(xiàn)了對(duì)特定群體醫(yī)療需求的關(guān)注。