需在二級及以上定點醫(yī)院診斷并備案，支持線上線下雙通道辦理
2025年云南西雙版納門診特殊病種（門特） 申請需由參保人在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院確診后，憑身份證、醫(yī)?？?、診斷證明等材料，通過醫(yī)院直辦、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口或“云南醫(yī)保”小程序完成備案，備案后可享受職工醫(yī)保80%-90%、居民醫(yī)保60%-70% 的報銷比例，長期有效。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
需為西雙版納州基本醫(yī)療保險參保人，且處于正常參保狀態(tài)。
病種范圍
執(zhí)行云南省統(tǒng)一目錄，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、血友病等30種特殊病，以及高血壓、糖尿病等23種慢性?。?025年新增脊髓性肌萎縮癥、肝豆狀核變性等6種罕見?。?。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎身份材料 | 身份證原件及復印件、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）。 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的病情診斷證明（需主治醫(yī)師及以上簽名）、近半年病歷、檢查報告（如CT、病理活檢等）。 |
| 申請表 | 填寫完整的《門診特殊病種待遇認定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取并蓋章）。 |
| 異地就醫(yī)補充材料 | 異地確診者需額外提供參保地備案證明或居住證明。 |
三、辦理流程
醫(yī)院直辦流程
- Step 1：就醫(yī)診斷
在二級及以上定點醫(yī)院相關(guān)科室就診，醫(yī)生判斷符合門特標準后填寫《申請表》。 - Step 2：醫(yī)院備案
攜帶材料至醫(yī)院醫(yī)保辦提交，由醫(yī)院直接上傳至醫(yī)保系統(tǒng)完成備案，無需額外跑醫(yī)保局。
- Step 1：就醫(yī)診斷
線上辦理流程（“云南醫(yī)?！毙〕绦颍?/strong>
- Step 1：登錄激活
支付寶/微信搜索“云南醫(yī)保”小程序，登錄并激活醫(yī)保電子憑證。 - Step 2：提交申請
進入“門慢門特登記”模塊，上傳身份證、診斷證明、檢查報告等掃描件，填寫個人信息后提交。 - Step 3：審核通過
醫(yī)保部門在5個工作日內(nèi)完成審核，通過后短信通知，無需現(xiàn)場確認。
- Step 1：登錄激活
線下窗口辦理
攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（如西雙版納州醫(yī)療保障局，地址：景洪市易武路17號）或政務服務大廳醫(yī)保窗口提交，審核通過后現(xiàn)場領(lǐng)取備案憑證。
四、待遇標準與使用
報銷比例與限額
醫(yī)保類型 特殊病報銷比例 慢性病報銷比例 年度限額 職工醫(yī)保 70%-90%（按住院標準） 80% 特殊病與住院共用年度限額；慢性病單病種2000元，多病種最高5000元。 居民醫(yī)保 70%（起付線1200元） 60% 特殊病與住院共用年度限額；慢性病最高3000元。 就醫(yī)結(jié)算
- 備案成功后，在定點醫(yī)院門診就醫(yī)時直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門直接結(jié)算，個人僅支付自付金額。
- 職工醫(yī)保可在定點藥店購買門特藥品（需電子處方），居民醫(yī)保僅限定點醫(yī)院。
有效期
門特資格長期有效，無需每年復審；病種變化或異地就醫(yī)時需重新備案。
五、注意事項
- 醫(yī)院選擇
診斷與備案需在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院完成，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心無認定資質(zhì)。
- 材料時效
檢查報告、病歷等需為近半年內(nèi)出具，過期需重新檢查。
- 咨詢渠道
政策疑問可撥打西雙版納州醫(yī)保中心電話：0691-2143563，或通過“云南醫(yī)?！毙〕绦蛟诰€咨詢。
2025年西雙版納門特申請已實現(xiàn)“醫(yī)院直辦+線上秒批”，參保人確診后可通過醫(yī)院一站式完成備案，無需跑腿。備案后享受高比例門診報銷，職工醫(yī)保最高90%、居民醫(yī)保70%，切實減輕長期用藥負擔。建議優(yōu)先選擇醫(yī)院直辦或線上辦理，材料齊全情況下5個工作日內(nèi)即可生效。