68個(gè)病種，線上線下雙渠道申請，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年廣東珠海門特病申請路徑需符合參保條件、病種范圍及材料要求，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審和醫(yī)保部門核準(zhǔn)后，選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可享受待遇。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
參加珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)且待遇正常的參保人（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均適用）。病種目錄
珠海門特病共68個(gè)病種，分為三類：- 中額費(fèi)用病種（35種）：高血壓、糖尿病、冠心病等，需長期門診治療。
- 高額費(fèi)用病種（24種）：惡性腫瘤（非放化療）、肝硬化（失代償期）、肺動(dòng)脈高壓等，治療費(fèi)用較高。
- 門診專項(xiàng)（9種）：尿毒癥血透/腹透、血友病凝血因子治療等，按住院比例報(bào)銷。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保憑證 | 身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。 |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、門診病歷、出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、CT/MRI結(jié)果）。 |
| 申請表 | 《珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種審核認(rèn)定書》（由申報(bào)機(jī)構(gòu)提供并填寫）。 |
三、申請流程
選擇申報(bào)機(jī)構(gòu)
需向具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，包括珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院等16家機(jī)構(gòu)（精神類疾病需向珠海市慢性病防治中心等?？漆t(yī)院申請）。提交申請
- 線下申請：攜帶材料到醫(yī)院醫(yī)保辦填寫申請表，由副主任醫(yī)師審核后提交醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 線上申請：通過“珠海醫(yī)保”微信公眾號(hào)或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳材料，審核通過后生效。
審核與結(jié)果通知
申報(bào)機(jī)構(gòu)初審后報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心核準(zhǔn)，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信通知參保人。
四、待遇享受與管理
選點(diǎn)就醫(yī)
核準(zhǔn)后需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為結(jié)算機(jī)構(gòu)（至少1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，結(jié)核病、精神類疾病等除外），年度內(nèi)原則上不得變更。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：中額費(fèi)用病種職工醫(yī)保80%-85%、居民醫(yī)保60%；高額費(fèi)用病種職工醫(yī)保80%-85%（退休85%）、居民醫(yī)保60%-80%；門診專項(xiàng)按住院比例（職工94%-95%）。
- 年度限額：中額費(fèi)用病種職工7200-12000元/年，高額費(fèi)用病種最高40萬元/年（如器官移植術(shù)后抗排異治療）。
異地就醫(yī)
- 跨省直接結(jié)算：已備案參保人在10種跨省病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等）范圍內(nèi)，可在就醫(yī)地開通服務(wù)的醫(yī)院直接結(jié)算。
- 省內(nèi)異地：可在就醫(yī)地二級(jí)及以上醫(yī)院直接辦理門特認(rèn)定，無需返回珠海。
五、特殊人群政策
- 學(xué)生及未成年人：門診骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年支付限額1000元，報(bào)銷60%。
- 精神類疾病患者：合并其他病種時(shí)，6000元以內(nèi)部分按住院比例支付，超過部分按門特比例支付。
參保人可通過“珠海醫(yī)保”公眾號(hào)或撥打12393醫(yī)保熱線查詢進(jìn)度，確保材料齊全、病種符合目錄，以便順利享受門特待遇。