由指定醫(yī)院確診后，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線(xiàn)上平臺(tái)申請(qǐng)，審核通過(guò)后享受待遇
2025年溫州門(mén)診特殊病種（門(mén)特）辦理需經(jīng)診斷確認(rèn)、材料提交、醫(yī)保審核三個(gè)核心環(huán)節(jié)，符合條件的參保人員可享受門(mén)診治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
一、 基本條件與適用范圍
參保身份要求
- 基本醫(yī)保參保人：包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。
- 戶(hù)籍限制：非溫州戶(hù)籍需持有本地居住證并參保滿(mǎn)1年。
病種覆蓋范圍
目前溫州納入門(mén)診特病的疾病共28類(lèi)，主要分為三類(lèi)：類(lèi)別 代表病種 新增趨勢(shì)（2025） 重癥慢性病 尿毒癥、惡性腫瘤 預(yù)計(jì)擴(kuò)展至32種 罕見(jiàn)病 戈謝病、漸凍癥 新增3-5種 特殊傳染病 肺結(jié)核、艾滋病 政策保持穩(wěn)定
二、 辦理流程詳解
診斷階段
- 指定醫(yī)院確診：需在溫醫(yī)大附一院等12家三級(jí)醫(yī)院取得疾病診斷書(shū)。
- 必要材料：病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果、主治醫(yī)師簽字確認(rèn)表。
申請(qǐng)材料提交
通過(guò)以下任一途徑遞交：- 線(xiàn)下渠道：街道醫(yī)保服務(wù)站或區(qū)級(jí)醫(yī)保中心窗口。
- 線(xiàn)上平臺(tái)：浙里辦APP“門(mén)特專(zhuān)區(qū)”，支持電子材料上傳。
審核與生效
審核主體 時(shí)限 通過(guò)率 異議處理方式 區(qū)級(jí)醫(yī)保中心 5工作日 約92% 補(bǔ)充材料后3日復(fù)審核 市級(jí)復(fù)核 3工作日 98% 線(xiàn)下聽(tīng)證會(huì)申訴 審核通過(guò)后，待遇次日生效，有效期1-3年（依病種而定）。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：85%-92%（分病種階梯）
- 居民醫(yī)保：75%-80%
年度限額：5萬(wàn)-20萬(wàn)元（尿毒癥等重癥不設(shè)限）
創(chuàng)新結(jié)算模式
- “一站式”結(jié)算：特藥定點(diǎn)藥房直接刷醫(yī)保卡。
- 異地結(jié)算：長(zhǎng)三角41城市實(shí)現(xiàn)免備案直接報(bào)銷(xiāo)。
門(mén)診特病政策將隨醫(yī)保改革持續(xù)優(yōu)化，建議參保人定期關(guān)注“溫州醫(yī)?！惫娞?hào)獲取動(dòng)態(tài)，確保及時(shí)享受權(quán)益。