15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年云南昭通門診特殊病種申請(qǐng)已實(shí)現(xiàn)線上與線下雙軌并行，參保人員可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”提交材料，經(jīng)審核通過(guò)后享受對(duì)應(yīng)病種的醫(yī)保待遇。申請(qǐng)需提供二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明、病歷資料及參保憑證，審核結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知，年度新增病種申報(bào)截止時(shí)間為12月31日。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
病種范圍
昭通市覆蓋38種門診特殊病種，涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，具體病種及支付標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)年醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。申請(qǐng)條件
參保人員需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月；
提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、檢查報(bào)告及病歷；
同一病種不得重復(fù)申請(qǐng)，不同病種可疊加申報(bào)。
二、辦理渠道與材料清單
線上辦理
渠道：登錄“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“昭通市醫(yī)保局”微信公眾號(hào)；
材料：電子版診斷證明、身份證、參保憑證、電子照片；
時(shí)限：提交后3個(gè)工作日內(nèi)初審，15個(gè)工作日內(nèi)完成終審。
線下辦理
地點(diǎn)：昭通市/縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口；
材料：紙質(zhì)診斷證明原件、身份證復(fù)印件、參保憑證、近期免冠照片；
時(shí)限：窗口受理后即時(shí)錄入系統(tǒng)，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
線上與線下辦理對(duì)比表
| 對(duì)比項(xiàng) | 線上辦理 | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 辦理途徑 | 網(wǎng)站/手機(jī)APP | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口 |
| 材料形式 | 電子版掃描件 | 紙質(zhì)原件及復(fù)印件 |
| 辦理時(shí)限 | 全程線上流轉(zhuǎn)，15個(gè)工作日 | 窗口即時(shí)受理，15個(gè)工作日 |
| 適用人群 | 熟悉電子操作的參保人 | 老年群體或材料復(fù)雜的申請(qǐng)人 |
三、審核流程與待遇支付
審核流程
提交申請(qǐng)：線上或線下提交完整材料；
初審與復(fù)核：醫(yī)保部門3個(gè)工作日內(nèi)完成材料合規(guī)性審查，5個(gè)工作日內(nèi)組織專家復(fù)核；
公示與生效：通過(guò)審核的名單公示5日，無(wú)異議后次月起享受待遇。
待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
支付比例：一級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院65%；
年度限額：不同病種設(shè)置年度支付上限（如慢性腎功能衰竭年度限額8萬(wàn)元）；
起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工為統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的80%，退休人員為60%。
病種分類及支付比例表
| 病種分類 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（三級(jí)醫(yī)院） |
|---|---|---|
| 重大疾病類 | 15萬(wàn) | 65% |
| 慢性病類 | 5萬(wàn) | 70% |
| 罕見(jiàn)病類 | 10萬(wàn) | 60% |
四、異地就醫(yī)與續(xù)期管理
異地就醫(yī)備案
長(zhǎng)期駐外或異地安置參保人需先辦理異地就醫(yī)備案，選擇當(dāng)?shù)?/span>定點(diǎn)醫(yī)院就診；
申請(qǐng)時(shí)需額外提交異地居住證明或工作證明。
待遇續(xù)期
有效期為3年的病種需在到期前3個(gè)月提交續(xù)期申請(qǐng)；
病情變化或新增病種需重新提交診斷材料。
2025年昭通門診特殊病種申請(qǐng)流程進(jìn)一步簡(jiǎn)化，通過(guò)數(shù)字化手段提升效率，確保參保人及時(shí)享受醫(yī)保權(quán)益。建議申請(qǐng)人提前核對(duì)材料完整性，關(guān)注年度申報(bào)截止時(shí)間，并定期查詢審核進(jìn)度。政策調(diào)整以昭通市醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。