7個工作日（承諾辦結(jié)時限）
2025年新疆和田門診慢特病辦理需通過“材料準備→醫(yī)院初審→醫(yī)保局復核→待遇生效”流程，支持線上線下雙通道申請，病種覆蓋高血壓、糖尿病等58種，職工與居民醫(yī)保報銷比例分別為90%和50%-80%，認定后可享受門診及購藥直接結(jié)算。
一、辦理條件與病種范圍
1. 參保條件
- 職工醫(yī)保：正常繳費的在職或退休職工。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：已參保的城鄉(xiāng)居民（含新農(nóng)合）。
2. 病種目錄（58種核心病種）
| 病種類型 | 常見病種示例 | 年度報銷限額（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|
| 有限額病種 | 高血壓Ⅱ期以上、糖尿病合并并發(fā)癥 | 高血壓2400元、糖尿病3500元 |
| 無限額病種 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療 | 與住院合并計算（最高30萬元） |
| 新增病種（2025） | 帕金森病、重度抑郁癥、類風濕關(guān)節(jié)炎 | 按病種單獨設定 |
二、申請材料清單
1. 基礎材料
- 身份憑證：身份證原件及復印件（正反面）、社?？?醫(yī)保電子憑證。
- 申請表：《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院公章）。
- 照片：近期1寸白底免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。
2. 病種專項材料
| 病種 | 必需材料 | 材料有效期 |
|---|---|---|
| 高血壓Ⅲ期 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù) | 檢查報告6個月內(nèi) |
| 糖尿病 | 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%報告 | 檢查報告6個月內(nèi) |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報告、心電圖動態(tài)演變記錄 | 住院病歷2年內(nèi)，檢查3個月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告、放療/化療方案（需二級甲等及以上醫(yī)院開具） | 診斷證明1年內(nèi) |
3. 特殊情形補充材料
- 委托辦理：公證委托書+受托人身份證原件。
- 異地就醫(yī)：參保地備案證明+就醫(yī)地居住證明。
三、辦理流程
1. 材料準備與預審
- 線上預審：登錄“國家醫(yī)保服務平臺”APP→“慢病專區(qū)”上傳材料，系統(tǒng)AI自動校驗（缺失醫(yī)師簽名、報告模糊等會實時提醒）。
- 線下準備：到二級甲等及以上醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取申請表，完善病歷、檢查報告等材料（需醫(yī)院公章）。
2. 醫(yī)院初審（5個工作日）
- 提交地點：和田地區(qū)指定醫(yī)院醫(yī)?？疲麊慰稍诤吞镝t(yī)保局官網(wǎng)查詢）。
- 審核內(nèi)容：病種是否在目錄內(nèi)、材料真實性、醫(yī)生資質(zhì)（副高及以上職稱?？漆t(yī)生簽字）。
- 結(jié)果反饋：材料不全的電話通知補交，超20天未補視為放棄。
3. 醫(yī)保局復核（15個工作日）
- 復核重點：醫(yī)院資質(zhì)、病歷真實性，部分病種需面審（攜帶原件到和田醫(yī)保局核對）。
- 結(jié)果通知：通過短信推送，或在醫(yī)保APP“辦事進度”查詢。
4. 待遇生效與使用
- 生效時間：復核通過后，醫(yī)?？ㄗ詣雨P(guān)聯(lián)慢特病待遇，可追溯報銷申報前30天費用。
- 就醫(yī)結(jié)算：就診時出示身份證/電子醫(yī)保憑證，直接享受門診及購藥報銷（無需額外備案）。
四、報銷政策與待遇標準
1. 報銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 90% | 90% | 按病種設定（如精神病1500元） |
| 居民醫(yī)保 | 80% | 65% | 50% | 高血壓2400元、糖尿病3500元 |
2. 異地就醫(yī)報銷
- 直接結(jié)算：已備案的異地就醫(yī)人員，在就醫(yī)地定點醫(yī)院直接結(jié)算（執(zhí)行和田報銷比例，就醫(yī)地目錄）。
- 手工報銷：未直接結(jié)算的，需攜帶發(fā)票、費用清單、病歷等材料到和田醫(yī)保局申請，30個工作日內(nèi)到賬。
五、注意事項
1. 申報時間
- 常規(guī)病種：按季度申報（3/6/9/12月1-15日）。
- 急重癥：惡性腫瘤、腎透析等可走“綠色通道”，全年受理。
2. 材料規(guī)范
- 電子材料：檢驗報告需帶醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM格式。
- 病歷要求：住院病歷需為二級甲等及以上醫(yī)院近2年記錄，超期需補充3個月內(nèi)檢查報告。
3. 常見問題
- 材料缺失：檢查報告遺失可到醫(yī)院檔案科復?。ㄐ韫け举M）；醫(yī)師離職由科室主任簽字確認。
- 待遇暫停：認定后1年未使用，自動暫停，需重新申請。
2025年新疆和田門診慢特病辦理需嚴格遵循自治區(qū)統(tǒng)一標準，建議提前通過“和田醫(yī)保局官網(wǎng)”或撥打12393熱線查詢最新定點醫(yī)院名單及材料要求，確保材料真實完整以縮短辦理周期。