30種慢性病及特殊疾病納入保障范圍
2025年甘肅臨夏地區(qū)門診特病申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)以病種覆蓋范圍、診斷門檻、待遇支付規(guī)則為核心，參保人員需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后享受相應(yīng)待遇。
（一）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工參保群體
覆蓋30種疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等17種慢性病。
診斷需依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等材料。
城鄉(xiāng)居民參保群體
覆蓋25種疾病，與城鎮(zhèn)職工病種部分重疊，但新增塵肺病、血友病等地方高發(fā)病種。
診斷材料可放寬至一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但需經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保專家委員會(huì)復(fù)核確認(rèn)。
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工參保群體 | 城鄉(xiāng)居民參保群體 |
|---|---|---|
| 納入病種數(shù)量 | 30種 | 25種 |
| 診斷機(jī)構(gòu)要求 | 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需復(fù)核） |
| 復(fù)核機(jī)制 | 無(wú) | 縣級(jí)專家委員會(huì)復(fù)核 |
（二）申請(qǐng)流程與材料要求
線上辦理渠道
通過(guò)“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子材料，包括身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明及檢查報(bào)告。
審核時(shí)限縮短至5個(gè)工作日，通過(guò)后次月起享受待遇。
線下辦理渠道
需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料，材料清單包含《門診特病申請(qǐng)表》、近3個(gè)月病歷記錄。
審核時(shí)限為10個(gè)工作日，特殊病例可啟動(dòng)專家評(píng)審程序。
| 對(duì)比項(xiàng) | 線上辦理 | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 材料形式 | 電子版 | 紙質(zhì)版 |
| 辦理時(shí)限 | 5個(gè)工作日 | 10個(gè)工作日 |
| 特殊程序 | 無(wú) | 專家評(píng)審（必要時(shí)） |
（三）待遇支付規(guī)則
起付線與報(bào)銷比例
城鎮(zhèn)職工年度起付線為800元，城鄉(xiāng)居民為1200元，惡性腫瘤等重大疾病起付線全額免除。
報(bào)銷比例統(tǒng)一為75%-90%，其中尿毒癥血液透析費(fèi)用按85%比例支付。
年度支付限額
糖尿病年度限額2萬(wàn)元，高血壓1.5萬(wàn)元，器官移植抗排異治療年度限額8萬(wàn)元。
超出限額部分可啟動(dòng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，最高支付20萬(wàn)元。
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工參保群體 | 城鄉(xiāng)居民參保群體 |
|---|---|---|
| 年度起付線 | 800元（重大疾病免除） | 1200元（重大疾病免除） |
| 報(bào)銷比例 | 75%-90% | 75%-90% |
| 糖尿病年度限額 | 2萬(wàn)元 | 1.8萬(wàn)元 |
（四）動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督機(jī)制
資格復(fù)核周期
每兩年需重新提交診斷材料，病情穩(wěn)定者可申請(qǐng)延長(zhǎng)復(fù)核周期至5年。
未通過(guò)復(fù)核或病情痊愈者，次月起終止待遇。
違規(guī)處理措施
偽造診斷材料者列入醫(yī)保失信名單，3年內(nèi)不得申請(qǐng)門診特病待遇。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若存在違規(guī)診療，將暫停其特病診斷資質(zhì)并追回醫(yī)保基金。
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)精細(xì)化病種分類、差異化待遇設(shè)計(jì)及全流程監(jiān)管，既保障重大疾病患者基本醫(yī)療需求，又規(guī)范醫(yī)保基金使用效率，為參保群眾提供可持續(xù)的醫(yī)療保障。