15個工作日內(nèi)完成審核
參保人員需攜帶病歷資料、身份證明及申請表至朔州市醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)院提交申請，經(jīng)專家評審通過后即可享受待遇。
一、申請條件
- 病種范圍：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后等25類疾病，需符合山西省醫(yī)保局2025年最新目錄。
- 參保要求：申請人須為朔州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費人員。
- 醫(yī)學標準：需提供二級以上醫(yī)院出具的診斷證明及近期檢查報告，病情需達到規(guī)定嚴重程度。
二、所需材料
- 身份證明：
- 本人身份證原件及復印件。
- 代辦需附加代辦人身份證及委托書。
- 醫(yī)療文書：
- 住院病歷（含病理報告、影像資料）。
- 門診病歷（需體現(xiàn)連續(xù)治療記錄）。
- 其他文件：
- 填寫完整的《朔州市特殊門診申請表》（可官網(wǎng)下載）。
- 社?？?/strong>復印件及1寸照片2張。
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 原件+復印件，需在有效期內(nèi) | 未成年人需戶口本 |
| 診斷證明 | 加蓋醫(yī)院公章，含ICD-10編碼 | 近3個月內(nèi)有效 |
| 申請表 | 單位或社區(qū)蓋章確認 | 官網(wǎng)提供模板 |
三、辦理流程
- 提交申請：
- 至朔州市醫(yī)保服務大廳或定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?。
- 支持“晉醫(yī)?！盇PP線上預審（需上傳清晰掃描件）。
- 專家評審：
醫(yī)保局組織專家在15個工作日內(nèi)完成審核，疑難病例延長至30日。
- 結果通知：
- 通過者發(fā)放《特殊門診待遇證》，有效期1-3年（視病種而定）。
- 未通過者需在5個工作日內(nèi)補充材料或申請復核。
四、待遇與結算
- 報銷比例：
職工醫(yī)保按85%-90%報銷，居民醫(yī)保按70%-80%報銷，年度限額5萬-20萬元。
- 定點機構：
限朔州市內(nèi)32家定點醫(yī)院及15家特藥藥店，異地就醫(yī)需提前備案。
- 結算方式：
持證就醫(yī)時直接刷卡即時結算，無需墊付后報銷。
特殊門診政策旨在減輕慢性病及重癥患者負擔，申請人需確保材料真實完整。待遇生效后，需按時年審并遵守用藥規(guī)范，違規(guī)使用將取消資格。