3類核心材料
2025年湖南婁底申請(qǐng)門診慢特病需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病種醫(yī)療材料及專項(xiàng)附加材料，具體根據(jù)參保類型（職工/居民）和病種差異略有調(diào)整。
一、基礎(chǔ)身份材料
身份證明
- 成年人：身份證復(fù)印件（正反面）、醫(yī)保電子憑證或社?？◤?fù)印件。
- 未成年人：戶口本復(fù)印件（含監(jiān)護(hù)人信息頁）、監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件及關(guān)系證明。
申請(qǐng)表
- 職工醫(yī)保：填寫《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》，需經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍松w章。
- 居民醫(yī)保：填寫《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》，由就診醫(yī)院醫(yī)師簽字確認(rèn)。
二、病種醫(yī)療材料
病歷資料
- 住院病歷：近2年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的出院記錄（需加蓋醫(yī)院病案室公章），包含入院診斷、治療經(jīng)過、出院診斷等完整信息。
- 門診資料：連續(xù)3個(gè)月以上的門診病歷本（需有醫(yī)師簽名及醫(yī)院門診章），記錄病情進(jìn)展及用藥史。
檢查報(bào)告
病種類型 必需檢查項(xiàng)目 報(bào)告要求 惡性腫瘤 病理活檢報(bào)告、CT/MRI影像報(bào)告 需明確腫瘤類型及分期 糖尿病 空腹血糖檢測(cè)（≥7.0mmol/L）、糖化血紅蛋白（≥6.5%） 近3個(gè)月內(nèi)檢查結(jié)果 高血壓病3級(jí) 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心/腦/腎靶器官損害證據(jù) 不同日3次測(cè)量值記錄 尿毒癥 腎功能檢查（血肌酐、尿素氮指標(biāo)）、透析記錄 近1個(gè)月內(nèi)透析治療憑證
三、專項(xiàng)附加材料
特殊人群補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)：需提供參保地醫(yī)保備案證明、就醫(yī)地居住證或居住證明。
- 委托辦理：需提交《授權(quán)委托書》及受托人身份證復(fù)印件。
照片及其他
- 1寸免冠照片2張（白底，用于申請(qǐng)表及待遇憑證），部分線上申請(qǐng)支持電子照片上傳。
- 信用承諾書：線下申報(bào)時(shí)需簽署《門診慢特病待遇使用承諾書》，承諾材料真實(shí)性及合規(guī)使用待遇。
申請(qǐng)門診慢特病需確保材料完整、真實(shí)，病歷及檢查報(bào)告需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋公章。職工與居民醫(yī)保的申請(qǐng)表名稱及受理機(jī)構(gòu)略有差異，建議提前通過“湘醫(yī)?！盇PP或婁底市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢對(duì)應(yīng)病種的具體材料清單，避免因資料不全延誤審批。