55種，2025年廣東潮州門診特定病種申請繼續(xù)沿用現(xiàn)行政策，參保人需憑病歷資料和身份證明，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷認定，完成選點后即可享受門診特定病種醫(yī)保待遇，流程簡便、覆蓋全面。
一、門診特定病種申請基本條件
- 參保資格：需為潮州市基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。
- 疾病范圍：目前共有55種門診特定病種，涵蓋惡性腫瘤、透析治療、高血壓、糖尿病等常見慢性病及特殊病。
- 診斷明確：病情相對穩(wěn)定、需長期門診治療，且符合醫(yī)保部門規(guī)定的準入標準。
二、門診特定病種申請方式
常規(guī)病種申請流程
- 申請人到具備診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取或下載《潮州市基本醫(yī)療保險門診特定病種體檢表》，填寫并粘貼社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件。
- 攜帶《體檢表》及社?？ɑ蛏矸葑C原件，到定點醫(yī)療機構(gòu)由兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)師（其中至少一名副主任醫(yī)師）進行體檢并簽署診斷結(jié)論，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門蓋章確認。
- 持體檢診斷結(jié)論、病歷資料、社保卡或身份證原件到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批，符合條件的現(xiàn)場辦結(jié)。
簡化病種申請流程
- 適用于惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期）透析治療、腦血管疾病后遺癥、重度精神疾病、器官移植術(shù)后、造血干細胞移植后、艾滋病等7類病種。
- 申請人可直接憑病歷資料原件及復(fù)印件、社保卡或身份證原件及復(fù)印件到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫《門診特定病種申請表》，由經(jīng)辦機構(gòu)核查，符合條件的現(xiàn)場辦結(jié)。
線上申請與選點
- 申請人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷并獲取《門診特定病種待遇認定表》后，可通過“粵醫(yī)保”小程序進行線上選點登記。
- 操作流程：實名認證激活醫(yī)保電子憑證→選擇“潮州市”→進入“門慢門特登記”→填寫信息并上傳《認定表》及身份憑證→提交后一個工作日內(nèi)審核→審核通過即完成申請。
三、門診特定病種待遇與報銷
待遇有效期
- 多數(shù)病種待遇長期有效，如高血壓、糖尿病等。
- 部分病種如白內(nèi)障（手術(shù)）、泌尿系結(jié)石（體外碎石）、結(jié)核病等，有效期至認定當年度結(jié)束，需繼續(xù)治療的應(yīng)重新申請。
報銷限額與標準
- 各病種年度報銷限額不同，如高血壓、糖尿病等慢性病職工醫(yī)保限額8000元，居民醫(yī)保6400元；特殊病種如多發(fā)性硬化居民醫(yī)保可達64000元。
- 同時患多種病種的，按限額最高或疊加規(guī)則計算。
病種類型職工醫(yī)保年度限額居民醫(yī)保年度限額備注說明單一慢性病
8000元
6400元
如高血壓、糖尿病
多種慢性病
8000元
6400元
限額不疊加，取高值
單一特殊病
按病種定
按病種定
如多發(fā)性硬化可達64000元
特殊病+慢性病
按特殊病限額
按特殊病限額
限額不疊加，取高值
報銷方式
- 市內(nèi)就醫(yī)：在選定定點醫(yī)療機構(gòu)持醫(yī)保電子憑證、社?？?/strong>或身份證直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分“一站式”完成。
- 異地就醫(yī)：按省內(nèi)或跨省異地就醫(yī)規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未能聯(lián)網(wǎng)的需次年第一季度前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
四、選點、變更與查詢
就醫(yī)選點
- 申請人需選定一家具備相應(yīng)治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特定病種就醫(yī)結(jié)算機構(gòu)。
- 可在診斷醫(yī)院直接辦理選點，或憑《認定表》通過“粵醫(yī)保”小程序或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
選點變更
- 原則上一個自然年度內(nèi)不得變更。
- 因病情需要、居住地遷移、工作變動等特殊情況，可持相關(guān)證明或個人承諾到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更，變更當日生效，一年內(nèi)僅限一次。
待遇查詢
參保人可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口或“粵醫(yī)保”小程序查詢已辦理的門診特定病種信息。
2025年廣東潮州門診特定病種申請流程穩(wěn)定、便捷，線上線下多渠道辦理，覆蓋病種全面，報銷政策明確，切實減輕長期門診治療患者的經(jīng)濟負擔，參保人可根據(jù)自身情況選擇最適合的申請方式享受醫(yī)保待遇。