1-3年
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診特殊病種申請(qǐng)路徑涵蓋參保人員在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專科副高及以上職稱醫(yī)師認(rèn)定病種，填寫申請(qǐng)表并提交疾病診斷材料，經(jīng)醫(yī)保分中心或經(jīng)辦窗口審核備案，即時(shí)生效，享受門診特殊病醫(yī)保待遇，有效時(shí)限1-3年不等，異地可憑診療證明郵寄或窗口辦理，定點(diǎn)醫(yī)院原則上1年不變。
一、申請(qǐng)條件與范圍
病種范圍職工醫(yī)保覆蓋惡性腫瘤（放療、化療、介入、靶向、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核，共8種。居民醫(yī)保在職工基礎(chǔ)上增加兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥、先天性心臟病、甲亢，共13種。
表：鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種及有效時(shí)限對(duì)比
病種類別具體病種及治療方式適用險(xiǎn)種有效時(shí)限惡性腫瘤
放療、化療、介入、靶向、內(nèi)分泌治療
職工、居民
1年
慢性腎功能衰竭
血液透析、腹膜透析、非透析治療
職工、居民
1年
嚴(yán)重精神障礙
精神分裂癥、雙相障礙等
職工、居民
1年
血友病
血友病
職工、居民
1年
器官移植術(shù)后抗排異
抗排異治療
職工、居民
1年
再生障礙性貧血
再生障礙性貧血
職工、居民
1年
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
職工、居民
1年
肺結(jié)核
肺結(jié)核
職工、居民
1年
兒童I型糖尿病
兒童I型糖尿病
居民
1年
兒童孤獨(dú)癥
兒童孤獨(dú)癥
居民
1年
兒童生長激素缺乏癥
兒童生長激素缺乏癥
居民
2年
先天性心臟病
先天性心臟病
居民
1年
甲亢
甲狀腺功能亢進(jìn)癥
居民
3年
參保要求城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，患有上述病種且診斷明確、病情穩(wěn)定、門診治療比住院更經(jīng)濟(jì)方便，可申請(qǐng)門診特殊病待遇。非透析治療僅限慢性腎臟病4期、5期患者。
二、申請(qǐng)流程
本地申請(qǐng)參保人員在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由?？聘备呒耙陨下毞Q醫(yī)師根據(jù)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑認(rèn)定，協(xié)助填寫《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》。申請(qǐng)人持申請(qǐng)表、疾病診斷材料（檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等）、醫(yī)保碼（或身份證、社?？ǎ┲?strong>醫(yī)院醫(yī)保分中心或醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口提交，審核通過后即時(shí)備案，待遇生效。每個(gè)病種單獨(dú)申請(qǐng)。
異地申請(qǐng)本市參保、異地就醫(yī)人員，憑異地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)師出具的診療證明等材料，可選擇郵寄至醫(yī)保辦事處或前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口、分中心辦理。工作人員協(xié)助填寫申請(qǐng)表，診療證明等同于主診醫(yī)師簽章。審核通過后備案生效。
表：鎮(zhèn)江市門診特殊病本地與異地申請(qǐng)方式對(duì)比
申請(qǐng)類型認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交方式審核部門生效時(shí)間本地申請(qǐng)
本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)院醫(yī)保分中心/經(jīng)辦窗口
醫(yī)院醫(yī)保分中心/經(jīng)辦窗口
即時(shí)
異地申請(qǐng)
異地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
郵寄/經(jīng)辦窗口/分中心
醫(yī)保經(jīng)辦窗口/分中心
即時(shí)
三、所需材料與審批
材料清單《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（需主診醫(yī)師簽章）、疾病診斷材料（包括檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等）、醫(yī)保碼或有效身份證件、社?？?/strong>。代辦需提供代辦人身份證。材料不完整時(shí)，窗口一次性告知補(bǔ)充。
審批與待遇醫(yī)保經(jīng)辦窗口核驗(yàn)材料完整性，符合條件則受理，審核通過后即時(shí)備案并系統(tǒng)標(biāo)識(shí)，待遇生效。審核不通過則反饋原因并退還材料。門診特殊病待遇包括費(fèi)用報(bào)銷，起付線年度累計(jì)，不高于當(dāng)?shù)?strong>單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，多種病種只計(jì)算一次起付線，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。有效期滿需續(xù)批，流程與首次申請(qǐng)一致。
表：鎮(zhèn)江市門診特殊病審批時(shí)限與待遇標(biāo)準(zhǔn)
環(huán)節(jié)時(shí)限要求待遇內(nèi)容起付線規(guī)則材料審核
即時(shí)
門診費(fèi)用報(bào)銷
年度累計(jì)，不高于單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)
備案生效
即時(shí)
多種病種只計(jì)算一次起付線，嚴(yán)重精神障礙無起付線
有效期續(xù)批
到期前提前辦理
續(xù)批流程同首次申請(qǐng)
四、定點(diǎn)管理與其他
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇參保人員根據(jù)病種治療方案選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特殊病治療醫(yī)院，原則上與備案醫(yī)院一致，1年內(nèi)無特殊情形不予變更。病情需要變更時(shí)，需結(jié)清原醫(yī)院費(fèi)用，次日可申請(qǐng)新醫(yī)院。
抽查與歸檔醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定情況，核查證明材料與待遇病種是否一致、流程是否規(guī)范。申請(qǐng)材料按業(yè)務(wù)檔案管理要求整理存檔，有條件可建立電子檔案。
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診特殊病種申請(qǐng)路徑以便捷高效為核心，通過規(guī)范認(rèn)定、簡化流程、明確時(shí)限，保障參?；颊?/strong>及時(shí)享受門診特殊病醫(yī)保待遇，異地申請(qǐng)與本地申請(qǐng)并重，材料審核與待遇生效即時(shí)化，定點(diǎn)管理靈活有序，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。