2025年新疆克州特殊病種申請需提交材料齊全、流程清晰、審批周期為30個工作日。
2025年新疆克州特殊病種申請方式以屬地管理為原則，參保人員需向具有認(rèn)定資格的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定并上傳至新疆醫(yī)保信息系統(tǒng)確認(rèn)，即可享受待遇，無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。申請材料包括身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件、近期照片、審批表、二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年病歷及檢查結(jié)果等。病種涵蓋39種門診慢性病，其中有限額病種報銷比例90%，無限額病種按住院比例報銷。跨省直接結(jié)算病種已擴(kuò)大至10種，購藥渠道拓寬至協(xié)議零售藥店，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)即時結(jié)算。
一、申請條件
1. 病種范圍
新疆克州特殊病種共39種，分為有限額和無限額兩類。有限額病種如高血壓Ⅱ期及以上、冠心病、糖尿病等29種，年度限額2500-7500元；無限額病種如器官移植后抗排異治療、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭等10種，無年度限額。
病種分類 | 代表病種 | 報銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
有限額病種 | 高血壓Ⅱ期及以上 | 90% | 4500 |
有限額病種 | 冠心病 | 90% | 6000 |
有限額病種 | 糖尿病 | 90% | 5700 |
無限額病種 | 器官移植后抗排異治療 | 住院比例 | 無限額 |
無限額病種 | 惡性腫瘤門診治療 | 住院比例 | 無限額 |
無限額病種 | 慢性腎功能衰竭 | 住院比例 | 無限額 |
2. 參保要求
申請人須為克州城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且正常享受醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員需連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后方可申請。
3. 其他條件
申請人需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近兩年內(nèi)就診病歷、檢查（化驗(yàn)）結(jié)果等證明材料，復(fù)印件需標(biāo)明病案號并加蓋醫(yī)院病情證明章。
二、申請材料
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件
- 本人近期2張1寸免冠照片
- 《克州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病審批表》或《克州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病審批表》
2. 診斷證明
- 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近兩年內(nèi)就診病歷
- 相應(yīng)的檢查（化驗(yàn)）結(jié)果等資料
- 復(fù)印件需標(biāo)明病案號并加蓋經(jīng)治醫(yī)院病情證明章
3. 其他輔助材料
- 同時患多種疾病的患者，可申請兩種慢性病，需分別提交對應(yīng)病種的證明材料
- 異地安置人員需提供異地安置備案表
三、申請流程
1. 提交方式
申請人按照屬地管理原則，向具有認(rèn)定資格的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料。州級參保人員到州人民醫(yī)院保健科，縣級參保人員到縣市人民醫(yī)院保健科。
2. 審核流程
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序開展醫(yī)療鑒定，填寫待遇認(rèn)定表并上傳至新疆醫(yī)保信息系統(tǒng)。
- 系統(tǒng)確認(rèn)：醫(yī)保信息系統(tǒng)自動確認(rèn)，無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
- 公示通知：鑒定通過后，通過電話或短信通知申請人。
3. 結(jié)果查詢
申請人可通過新疆醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信小程序或電話咨詢查詢申請結(jié)果。審批周期為30個工作日。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷比例
- 有限額病種：統(tǒng)籌基金支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%。
- 無限額病種：按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例報銷（一級90%、二級88%、三級83%）。
- 第一種慢性?。ㄈ绺哐獕海﹫箐N80%，第二種慢性病報銷40%。
2. 封頂線
- 有限額病種年度支付限額2500-7500元，當(dāng)年有效，余額不累計。
- 無限額病種無年度限額，與住院費(fèi)用合并計算。
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 州、縣市人民醫(yī)院、維吾爾醫(yī)院及社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院可即時結(jié)算。
- 協(xié)議零售藥店可通過處方流轉(zhuǎn)購藥并即時結(jié)算。
- 跨省直接結(jié)算病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10種。
就醫(yī)類型 | 結(jié)算方式 | 報銷范圍 |
|---|---|---|
州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 即時結(jié)算 | 目錄內(nèi)藥品費(fèi)用 |
協(xié)議零售藥店 | 處方流轉(zhuǎn)即時結(jié)算 | 目錄內(nèi)藥品費(fèi)用 |
自治區(qū)內(nèi)異地 | 公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算 | 目錄內(nèi)藥品費(fèi)用 |
自治區(qū)外異地 | 墊付后憑票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷 | 目錄內(nèi)藥品費(fèi)用 |
新疆克州特殊病種申請方式已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定、系統(tǒng)自動確認(rèn)，大幅簡化流程，提升效率。參保人員只需準(zhǔn)備齊全材料，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，即可快速享受醫(yī)保報銷待遇。病種覆蓋廣泛、待遇標(biāo)準(zhǔn)明確、購藥渠道多元，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障群眾健康權(quán)益。