身份證、醫(yī)保電子憑證、近3年二級(jí)以上醫(yī)院病歷、1寸免冠照片
2025年湖北潛江特殊門(mén)診辦理需提交身份證明、醫(yī)保憑證、病史資料及申請(qǐng)表，具體材料因申報(bào)病種不同存在差異。以下為詳細(xì)指南：
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明
- 有效期內(nèi)的身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?/li>
- 戶(hù)口簿（未成年人或非本地戶(hù)籍需提供居住證明）
醫(yī)保憑證
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證（需激活并完成當(dāng)年繳費(fèi)）
- 新農(nóng)合參保證明（農(nóng)村居民適用）
病史資料
- 近3年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷（含出院記錄、手術(shù)記錄）
- 門(mén)診病歷（需主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章）
- 檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等，需明確診斷結(jié)論）
其他材料
- 1寸免冠白底照片2張（部分線上申報(bào)可上傳電子版）
- 《門(mén)診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（醫(yī)院或醫(yī)保局領(lǐng)取）
二、病種專(zhuān)項(xiàng)材料要求
| 病種分類(lèi) | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 非同日3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 檢查報(bào)告需6個(gè)月內(nèi) |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心/腦/腎靶器官損傷證明 | 病歷需2年內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理學(xué)診斷報(bào)告、放化療記錄（若需門(mén)診治療） | 病理報(bào)告永久有效 |
| 慢性腎病 | 腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）報(bào)告、血肌酐檢測(cè)結(jié)果 | 3個(gè)月內(nèi)檢驗(yàn)數(shù)據(jù) |
| 精神類(lèi)疾病 | 精神專(zhuān)科醫(yī)院出具的病歷、心理評(píng)估量表 | 需近1年復(fù)診記錄 |
注：罕見(jiàn)病（如血友病、苯丙酮尿癥）需額外提供基因檢測(cè)報(bào)告。
三、辦理流程中的材料要求
初審階段
- 攜帶身份證、病歷資料至潛江市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇?，填寫(xiě)《申請(qǐng)表》并蓋章。
- 選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特藥藥店（需在申請(qǐng)表注明）。
復(fù)審階段
- 線上申報(bào)：通過(guò)“湖北智慧醫(yī)保”小程序上傳電子病歷、檢查報(bào)告及申請(qǐng)表掃描件。
- 線下申報(bào)：將材料提交至潛江市醫(yī)保局服務(wù)窗口（地址：潛江市東風(fēng)路政務(wù)服務(wù)中心）。
待遇生效
審核通過(guò)后，領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診醫(yī)療證》，首次報(bào)銷(xiāo)需提供門(mén)診發(fā)票、處方箋及藥店購(gòu)藥明細(xì)。
潛江特殊門(mén)診材料審核周期為15個(gè)工作日，建議避開(kāi)季度末高峰期。若材料不全，可通過(guò)AI預(yù)審系統(tǒng)（湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)）提前核驗(yàn)。需注意，電子病歷需保存為PDF格式，影像資料需附帶診斷說(shuō)明，避免因格式問(wèn)題延誤審批。