1800元起，具體待遇根據(jù)病種、參保類型及是否多病種等因素確定。
2025年，四川省遂寧市的特殊門診（即門診慢特病）辦理遵循統(tǒng)一的規(guī)范流程，旨在為患有特定慢性病或特殊疾病的參保人員提供門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷待遇。符合條件的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，可通過向指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請材料，經(jīng)過認(rèn)定后，即可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)疾病的門診治療并享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策，有效減輕長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。整個(gè)過程實(shí)行“全市通辦”，方便參保群眾。
（一）辦理?xiàng)l件與病種范圍
參保身份要求 辦理特殊門診的前提是申請人必須是遂寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，且處于繳費(fèi)狀態(tài)。
疾病病種要求 申請的疾病必須屬于遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病的保障范圍。病種通常分為慢性病和特殊病兩類，具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)省級和市級最新政策執(zhí)行。例如，職工醫(yī)保參保人可申請的病種包含28種。申請時(shí)需提供符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的、由二級及以上級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 疾病的認(rèn)定需嚴(yán)格依據(jù)《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，確保認(rèn)定的科學(xué)性和公平性。
（二）辦理流程與所需材料
- 申請 參保人員準(zhǔn)備好所需材料后，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的、全市范圍內(nèi)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請 。目前，遂寧市已將門診特殊疾病認(rèn)定權(quán)限下沉到全市16家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便就近辦理。
受理與審核 經(jīng)辦人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對提交的材料進(jìn)行受理，確認(rèn)材料是否齊全、符合要求 。對于符合條件的申請，將進(jìn)入審核環(huán)節(jié)，依據(jù)相關(guān)政策進(jìn)行認(rèn)定。
認(rèn)定結(jié)果與待遇享受 審核通過后，參保人將獲得門診慢特病病種待遇認(rèn)定資格，自認(rèn)定之日起或自確診之日起（視病種而定）開始享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。
所需材料清單
- 有效身份憑證：社?？?/strong>、醫(yī)保電子憑證或有效身份證件。
- 申請表：《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》。
- 醫(yī)學(xué)證明材料：符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料，且由二級及以上級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例 報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工或居民）、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別等因素確定。例如，居民醫(yī)保參保人員在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行重癥特殊疾病門診治療，按70%的比例報(bào)銷。門診特殊疾病的職工參保居民報(bào)銷70%，職工報(bào)銷70%。
年度支付限額職工醫(yī)保的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，每人每年報(bào)銷限額為1800元，若符合多個(gè)病種，每增加一個(gè)病種限額提高200元，年度報(bào)銷限額為2200元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診年度最高支付限額為120元/人。
起付線重癥特殊疾病門診報(bào)銷不計(jì)起付線。
以下表格對比了職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在特殊門診待遇上的主要差異：
對比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
慢性病年度報(bào)銷限額 | 每病種1800元，多病種最高2200元 | 未明確具體慢性病限額，但“兩病”門診限額為120元/人/年 |
特殊病/重癥特殊疾病報(bào)銷比例 | 84%（在職）、89%（退休） 或 70% | 70% |
起付線 | 有門診共濟(jì)起付線（200元），但重癥特殊疾病門診不計(jì)起付線 | 未明確，但“兩病”門診不設(shè)起付線 |
辦理渠道 | 全市16家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦窗口 | 全市16家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦窗口 |
2025年，遂寧市的特殊門診辦理體系已趨于規(guī)范化和便捷化，通過明確的病種范圍、統(tǒng)一的辦理流程、清晰的待遇標(biāo)準(zhǔn)以及“全市通辦”的便利措施，為廣大參保患者提供了有力的醫(yī)療保障支持。參保人應(yīng)根據(jù)自身情況，準(zhǔn)備好社?？?/strong>、醫(yī)保電子憑證、身份證件、《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》及符合要求的病歷資料，及時(shí)向指定機(jī)構(gòu)申請，以確保能夠順利享受門診慢特病的醫(yī)保報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕因長期慢性病或特殊疾病帶來的門診醫(yī)療費(fèi)用壓力。