不設(shè)起付線(xiàn)，年度限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例通常超過(guò)70%。
2025年，新疆烏魯木齊市門(mén)診慢特病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）的申報(bào)要求遵循“即申即享”原則，旨在簡(jiǎn)化流程、減輕患者負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人員可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家認(rèn)定后即可享受相應(yīng)待遇。申報(bào)的核心在于提供能證明病情且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)材料，不再?gòu)?qiáng)制要求提供住院病歷。病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)待遇等均依據(jù)自治區(qū)及烏魯木齊市最新的醫(yī)保政策執(zhí)行。
一、 申報(bào)條件與病種范圍
參保身份要求 申請(qǐng)門(mén)特病待遇的人員，必須是參加了烏魯木齊市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的參保人。這是享受任何醫(yī)保待遇的基本前提。
病種范圍 烏魯木齊市的門(mén)特病病種實(shí)行目錄管理。根據(jù)現(xiàn)有信息，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可享受18個(gè)病種的待遇，包括高血壓II期及以上、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等 。職工醫(yī)保參保人可享受的病種更多，達(dá)到27種或以上 。具體病種目錄以醫(yī)保部門(mén)最新公布為準(zhǔn)。
- 病情認(rèn)定要求 申請(qǐng)者所患疾病必須屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的門(mén)特病病種，并且病情程度需符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中的具體規(guī)定 。例如，糖尿病需有明確的臨床診斷和相關(guān)并發(fā)癥證據(jù)。
二、 申報(bào)所需材料與流程
核心申請(qǐng)材料 申報(bào)所需材料已大幅精簡(jiǎn)。參保人員需準(zhǔn)備能證明其病情的醫(yī)學(xué)資料，主要包括近期的門(mén)診病歷、檢查報(bào)告和檢驗(yàn)報(bào)告等 。如果材料齊全且能充分證明病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常不再需要提供住院全套病歷 。還需填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 。
辦理流程（“即申即享”） 烏魯木齊地區(qū)已實(shí)現(xiàn)門(mén)特病待遇“即申即享” 。參保人員無(wú)需前往醫(yī)保經(jīng)辦大廳，而是直接在具備認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如公布的34家醫(yī)院）的醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)材料 。由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床專(zhuān)家根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核認(rèn)定 。一旦認(rèn)定通過(guò)，即可在當(dāng)次或下次就診時(shí)直接享受門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)待遇，實(shí)現(xiàn)申請(qǐng)與享受的無(wú)縫銜接。
辦理地點(diǎn) 辦理地點(diǎn)為烏魯木齊地區(qū)（含自治區(qū)本級(jí)）指定的、具備門(mén)特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體名單由醫(yī)保部門(mén)公布，參保人可咨詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)院或查詢(xún)官方信息。
三、 待遇享受與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
起付線(xiàn)（門(mén)檻費(fèi)） 根據(jù)烏魯木齊市政策，27個(gè)職工門(mén)特病病種和18個(gè)城鄉(xiāng)居民門(mén)特病病種均未設(shè)置起付線(xiàn)，即“不設(shè)門(mén)檻費(fèi)” 。這意味著參保人員在享受門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)時(shí)，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可以直接按比例報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需先自付一部分。
報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額門(mén)特病的報(bào)銷(xiāo)比例較高，通常超過(guò)70% 。例如，有信息顯示城鄉(xiāng)居民門(mén)特病在年度限額內(nèi)可報(bào)銷(xiāo)70% 。不同病種、不同參保類(lèi)型（職工/居民）的報(bào)銷(xiāo)比例和年度最高支付限額可能有所不同。一般而言，特殊疾病的報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)比慢性病高10% 。具體的報(bào)銷(xiāo)比例和限額需根據(jù)所患具體病種和參保類(lèi)型確定。
以下表格對(duì)比了烏魯木齊市門(mén)特病申報(bào)與普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的關(guān)鍵差異：
對(duì)比項(xiàng)
門(mén)診慢特病 (門(mén)特病)
普通門(mén)診
備注
起付線(xiàn)
不設(shè)起付線(xiàn)
有起付線(xiàn)（按住院起付線(xiàn)比例設(shè)定）
門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻更低
報(bào)銷(xiāo)比例
通常超過(guò)70% ，部分病種更高
按比例報(bào)銷(xiāo)，有年度限額
門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)比例顯著更高
年度限額
有特定病種的年度最高支付限額
有年度最高支付限額（如職工4000元）
門(mén)特病限額通常遠(yuǎn)高于普通門(mén)診
辦理流程
“即申即享”，在定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)
直接刷卡結(jié)算
門(mén)特病需先認(rèn)定資格
核心目的
保障長(zhǎng)期、高額的慢性病/特殊病門(mén)診費(fèi)用
保障日常、小額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用
兩者共同構(gòu)成門(mén)診保障體系
烏魯木齊市2025年的門(mén)特病政策，通過(guò)推行“即申即享”和精簡(jiǎn)材料，極大地方便了參保人員。政策核心在于為患有特定慢性病或特殊疾病的患者提供長(zhǎng)期、穩(wěn)定、高比例的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)支持，且不設(shè)起付線(xiàn)，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人應(yīng)關(guān)注自身所患疾病是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，并及時(shí)在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，以確保能夠充分享受到這一重要的醫(yī)療保障待遇。