基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+申請(qǐng)表
2025年內(nèi)蒙古呼和浩特申請(qǐng)門診慢特病需提供基礎(chǔ)身份材料、病種相關(guān)醫(yī)療證明及專用申請(qǐng)表，材料需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，部分病種需額外提供基因檢測(cè)報(bào)告或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 身份證原件及正反面復(fù)印件（有效期6個(gè)月以上）
- 社?？?醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張，2025年新規(guī)）
醫(yī)療文書
- 疾病診斷證明書：由二級(jí)及以上公立醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師開具，需注明疾病名稱、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師親筆簽名，有效期4個(gè)月（2025年縮短至4個(gè)月）。
- 病歷資料：近2年住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)）或門診病歷原件（需包含3次以上就診記錄），需加蓋醫(yī)院病案章。
二、病種專項(xiàng)材料
不同病種需額外提供針對(duì)性醫(yī)療證明，具體要求如下表：
| 病種類型 | 必需專項(xiàng)材料 | 材料時(shí)效 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報(bào)告（原位癌診斷）、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告（靶向藥治療時(shí)） | 6個(gè)月內(nèi) |
| 糖尿病 | 近3個(gè)月空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告（3次以上）、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測(cè)報(bào)告 | 3個(gè)月內(nèi) |
| 高血壓 | 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（含不同日3次測(cè)量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心臟彩超） | 3個(gè)月內(nèi) |
| 尿毒癥透析 | 血液/腹膜透析記錄、腎功能衰竭診斷證明 | 6個(gè)月內(nèi) |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、三級(jí)醫(yī)院住院病歷、抗排異用藥方案 | 1年內(nèi) |
| 兒童腦癱 | 二級(jí)及以上醫(yī)院門診/住院病歷、康復(fù)評(píng)估報(bào)告 | 1年內(nèi) |
三、申請(qǐng)表與其他要求
專用申請(qǐng)表
- 填寫《城鄉(xiāng)居民門診慢特病治療申報(bào)備案表》或《呼和浩特市門診特殊用藥待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（職工/居民分類填寫），需主治醫(yī)師手寫簽名并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？粕w章。
- 申請(qǐng)門診特病（如惡性腫瘤放化療）需額外由臨床藥劑師簽署用藥依據(jù)。
特殊情形補(bǔ)充材料
- 委托辦理：需提供受托人身份證原件及公證委托書。
- 異地就醫(yī)：參保地備案證明、就醫(yī)地居住證明。
- 退役軍人：《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件。
四、材料提交與審核
- 線下提交：攜帶所有材料至門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、呼和浩特市第一醫(yī)院）醫(yī)保辦，由醫(yī)院初審后上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，審核周期15個(gè)工作日。
- 線上預(yù)審：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子材料（需清晰掃描診斷證明、病歷等，格式為PDF/JPG），預(yù)審?fù)ㄟ^后5個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)院提交原件核驗(yàn)。
申請(qǐng)門診慢特病是享受醫(yī)保報(bào)銷的重要前提，材料準(zhǔn)備需確保真實(shí)、完整且在有效期內(nèi)，建議提前通過呼和浩特市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線確認(rèn)最新要求，避免因材料缺失延誤待遇開通。