57種病種，線上線下雙渠道辦理，10個工作日內(nèi)審核
門診特殊病種（門特） 是醫(yī)保針對慢性病、重大疾病患者推出的門診報銷政策，2025年海南三亞地區(qū)申報需滿足病種范圍、材料要求及流程規(guī)范，符合條件的參保人可通過線上或線下渠道申請，享受更高比例的門診報銷待遇。
一、門特申報核心條件
病種范圍
三亞市納入門特保障的病種共57種，涵蓋慢性病及重大疾病，常見包括：- 糖尿病（需合并腎?、笃诩耙陨?、視網(wǎng)膜病變增殖期或糖尿病足Wagner分級≥2級）
- 高血壓（達(dá)到3級標(biāo)準(zhǔn)或合并心功能不全、腦卒中、慢性腎衰竭等靶器官損害）
- 惡性腫瘤（含術(shù)后輔助治療、放化療等）
- 冠心病、肝硬化、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等
診斷機(jī)構(gòu)要求
需由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院出具診斷證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”查詢?nèi)齺喪卸c醫(yī)院名單。參保資格
申請人需為三亞市基本醫(yī)療保險參保人（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保），且正常繳納醫(yī)保費用。
二、申報材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證） |
| 診斷證明 | 由二級及以上定點醫(yī)院開具，需明確病種名稱及診斷依據(jù)（如糖尿病需注明并發(fā)癥） |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、門診病歷本；慢性病需提供近3個月內(nèi)的檢查報告（如血糖監(jiān)測記錄、血壓化驗單） |
| 申請表 | 《三亞市門診特殊病種認(rèn)定申請表》（醫(yī)院現(xiàn)場領(lǐng)取或醫(yī)保APP下載填寫） |
三、申報流程
線上辦理（推薦）
- 登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“海南醫(yī)保APP”，選擇“門特申請”模塊；
- 上傳診斷證明、病歷資料、身份證及醫(yī)?？ㄕ掌?；
- 系統(tǒng)自動提交至醫(yī)保局審核，10個工作日內(nèi)通過短信反饋結(jié)果；
- 通過后需綁定1-3家三亞市門特定點醫(yī)院，后續(xù)門診治療需在定點醫(yī)院進(jìn)行。
線下辦理
- 攜帶材料到選定的門特定點醫(yī)院“門特服務(wù)窗口”提交申請；
- 醫(yī)院審核材料后錄入系統(tǒng)，同步推送至醫(yī)保局復(fù)核；
- 審核通過后領(lǐng)取《門特待遇憑證》，憑此憑證在門診直接刷卡報銷。
四、待遇與管理
報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例：職工醫(yī)保門特報銷85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%，高于普通門診10%-30%；
- 年度限額：不同病種限額不同（如糖尿病年度限額1萬元，惡性腫瘤5萬元）。
動態(tài)管理
- 年審要求：部分病種（如腫瘤、腎病透析）需每年12月前提交近3個月復(fù)查報告，未按時年審將暫停次年待遇；
- 異地就醫(yī)：辦理“異地就醫(yī)備案”后，可在備案地定點醫(yī)院享受門特報銷，直接刷卡結(jié)算。
五、注意事項
- 材料真實性：虛假申報將被列入醫(yī)保失信名單，影響后續(xù)待遇；
- 政策找人服務(wù)：三亞市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查潛在患者，出院后將收到短信提醒，可直接憑提醒辦理；
- 咨詢渠道：撥打三亞市醫(yī)保局熱線 0898-12393 或前往醫(yī)院門特窗口咨詢。
符合條件的參保人應(yīng)及時申請門特資格，通過規(guī)范材料準(zhǔn)備和流程辦理，充分享受醫(yī)保政策紅利，降低長期門診治療負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行中需關(guān)注病種范圍、定點醫(yī)院選擇及年審要求，確保待遇持續(xù)有效。