需《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、醫(yī)保憑證/身份證/社保卡、病歷資料及檢查報(bào)告
2025年福建寧德申請(qǐng)門(mén)診特殊病種需提交四類核心材料：一是經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上醫(yī)師填寫(xiě)并加蓋醫(yī)保辦公章的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；二是醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社保卡（任選其一）；三是與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料（如住院病史需加蓋醫(yī)院鮮章、門(mén)診病歷等）；四是輔助診斷的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如化驗(yàn)結(jié)果、影像檢查等）。
一、核心申請(qǐng)材料清單
1. 基礎(chǔ)身份與醫(yī)保憑證
醫(yī)保電子憑證/社保卡/有效身份證件：用于核驗(yàn)參保人身份及醫(yī)保信息，三者任選其一即可。
2. 病種認(rèn)定申請(qǐng)表
《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：需由二級(jí)及以上綜合性或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)主治及以上醫(yī)師填寫(xiě)，內(nèi)容包括個(gè)人信息、病種診斷、治療方案等，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
3. 病歷與診斷證明材料
- 住院病史：需提供完整住院病歷（含首頁(yè)、病程記錄、出院小結(jié)等），并加蓋醫(yī)院鮮章。
- 門(mén)診病歷：近6個(gè)月內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的門(mén)診診療記錄。
- 疾病診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確診斷病種名稱、依據(jù)及病情描述，需加蓋醫(yī)院公章。
4. 檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 實(shí)驗(yàn)室檢查：如血糖、糖化血紅蛋白（糖尿?。?、肝腎功能（肝硬化）等生化指標(biāo)報(bào)告。
- 影像檢查：如CT、MRI、超聲等影像學(xué)結(jié)果（需注明檢查日期及醫(yī)院）。
- 病理報(bào)告：惡性腫瘤等病種需提供病理活檢或穿刺報(bào)告。
二、不同參保類型材料差異對(duì)比
| 材料類型 | 職工醫(yī)保參保人 | 居民醫(yī)保參保人 | 新農(nóng)合參保人 |
|---|---|---|---|
| 申請(qǐng)表名稱 | 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目確認(rèn)表》 |
| 額外病種材料 | 無(wú)特殊要求 | 兒童先天性心臟病需提供出生證明 | 地中海貧血需提供基因檢測(cè)報(bào)告 |
| 異地就醫(yī)補(bǔ)充材料 | 異地工作證明/居住證明 | 異地學(xué)校就讀證明（學(xué)生） | 異地長(zhǎng)期居住個(gè)人承諾書(shū) |
三、材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng)
1. 醫(yī)院資質(zhì)要求
所有病歷、檢查報(bào)告及申請(qǐng)表需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，其中重性精神病可在二級(jí)及以上精神?？漆t(yī)院辦理，白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)需指定眼科?？漆t(yī)院。
2. 材料有效性
檢查報(bào)告需為申請(qǐng)前3個(gè)月內(nèi)的近期結(jié)果，住院病史需為近1年內(nèi)的完整記錄，復(fù)印件需清晰并加蓋醫(yī)院鮮章。
3. 特殊情形補(bǔ)充材料
- 未成年人：需額外提供戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證；
- 異地辦理：需提交異地安置/工作/居住證明（如戶籍本、單位派出證明、居住證等）；
- 新增病種：2025年6月后新增的強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無(wú)力等病種，需提供對(duì)應(yīng)病種的特異性診斷依據(jù)（如HLA-B27檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告）。
參保人可通過(guò)線上（閩政通APP“醫(yī)保服務(wù)”專區(qū)、“福建醫(yī)療保障”微信小程序）或線下（醫(yī)保經(jīng)辦窗口、醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站）提交材料，材料齊全且符合條件的即時(shí)辦結(jié)，認(rèn)定后可享受高于普通門(mén)診的報(bào)銷比例及額度。建議申請(qǐng)前通過(guò)寧德醫(yī)保咨詢電話（0593—12345轉(zhuǎn)醫(yī)保）確認(rèn)最新病種目錄及材料細(xì)則。