每年3月和9月為集中申報期，審核通過率約82%
門診特殊病種（門特）申報是寧夏銀川基本醫(yī)療保險參保人享受高額病種待遇的關鍵環(huán)節(jié)。2025年政策明確，申報需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、材料完整等核心條件，審核周期縮短至15個工作日，待遇有效期覆蓋次年全年。
（一）申報條件與病種范圍
參保要求：需連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿12個月或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費，斷繳者需補繳后方可申請。
病種目錄：涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等28類，新增“罕見病專項門特”覆蓋戈謝病等5種疾病。
診斷標準：需二級以上定點醫(yī)療機構出具診斷證明，部分病種需病理報告或基因檢測結果支持。
（二）材料清單與提交方式
基礎材料：身份證、醫(yī)保卡、參保憑證原件及復印件，近期免冠照片2張。
醫(yī)療證明：住院病歷（至少3天）、門診記錄、檢查報告單（如CT、MRI、血常規(guī)等）。
特殊材料：罕見病需省級以上專家會診意見，慢性病需連續(xù)3個月用藥記錄。
提交渠道：線上通過“寧夏醫(yī)保公共服務平臺”上傳，或線下至醫(yī)保經辦機構窗口遞交。
（三）審核流程與待遇標準
初審階段：醫(yī)保部門核對材料完整性，5個工作日內反饋補正通知。
專家評審：每月10日組織專家集中評審，復雜病例需復核。
結果公示：通過名單在官網公示7日，無異議后發(fā)放《門特待遇認定卡》。
待遇支付：起付線為同級醫(yī)院首次住院標準的50%，報銷比例職工醫(yī)保90%、居民醫(yī)保80%。
病種類型與待遇對比表
| 病種分類 | 年度支付限額（元） | 起付線（元） | 報銷比例（職工/居民） | 復評周期 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 200,000 | 600 | 90%/80% | 12個月 |
| 慢性腎功能衰竭 | 150,000 | 500 | 90%/80% | 12個月 |
| 器官移植 | 300,000 | 800 | 90%/80% | 6個月 |
| 罕見病專項 | 80,000 | 300 | 95%/85% | 24個月 |
（四）注意事項與常見問題
材料時效性：住院病歷需為近2年內出具，超期需重新評估。
待遇銜接：新認定病種次月生效，已享受待遇者需在有效期滿前3個月復評。
違規(guī)處理：虛構診斷或材料造假者，取消資格且3年內不得再次申請。
2025年政策進一步簡化流程，新增“電子材料核驗系統(tǒng)”減少線下跑動，但材料真實性仍是審核核心。參保人需關注申報時間節(jié)點與病種目錄更新，確保權益及時生效。