44種。申請(qǐng)門診特殊病種需由參保人員提交相關(guān)病歷資料，經(jīng)指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核鑒定，確認(rèn)符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后，完成備案登記，方可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇 。整個(gè)流程旨在確保待遇精準(zhǔn)發(fā)放，減輕特定慢性病、重病患者的長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具體申請(qǐng)細(xì)節(jié)與待遇標(biāo)準(zhǔn)遵循江蘇省及泰州市的統(tǒng)一規(guī)定。
（一）病種范圍與分類 江蘇省實(shí)行“N+X”的門診特殊病種政策框架，“N”為全省統(tǒng)一的病種，“X”為各設(shè)區(qū)市保留的病種，共同構(gòu)成泰州市的門診特殊病保障范圍。根據(jù)2025年政策，泰州市共涵蓋44種門診特殊病種，并根據(jù)疾病特點(diǎn)和管理需求分為兩類。
- 一類病種 (33種)：主要包括高血壓（高危、極高危）合并并發(fā)癥、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、血友病等病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高的疾病 。
- 二類病種 (11種)：包含再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、慢性心力衰竭、結(jié)核病、丙型肝炎、帕金森病等。
（二）申請(qǐng)條件與所需材料 申請(qǐng)門診特殊病種待遇的核心是醫(yī)學(xué)認(rèn)定，即證明參保人所患疾病符合官方公布的病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 申請(qǐng)條件：申請(qǐng)人必須是泰州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且所患疾病屬于44種門診特殊病種之一，并滿足該病種的具體醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 所需材料：申請(qǐng)時(shí)需提供關(guān)鍵的醫(yī)學(xué)證明文件，通常包括：
- 有效的醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證。
- 近期的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件（通常要求三年內(nèi)）或完整的門診病歷資料。
- 與所申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單、病理報(bào)告等關(guān)鍵診斷依據(jù) 。
- 填寫完整的《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病申請(qǐng)表》。
（三）申請(qǐng)流程與辦理渠道 申請(qǐng)流程主要在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，線上渠道正在發(fā)展。
- 鑒定醫(yī)院：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是進(jìn)行門診特殊病種鑒定的主體?；颊咝枨巴@類醫(yī)院的相關(guān)科室就診。
- 辦理流程：
- 就醫(yī)鑒定：患者攜帶相關(guān)病歷資料前往具備鑒定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由接診醫(yī)生根據(jù)病情和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。
- 填寫申請(qǐng)：符合條件的，由醫(yī)生指導(dǎo)或協(xié)助填寫《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病申請(qǐng)表》。
- 醫(yī)院審核：醫(yī)院的醫(yī)保辦或指定部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行復(fù)核。
- 完成備案：審核通過(guò)后，醫(yī)院將信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，完成備案。部分情況下，患者可能需要等待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的最終確認(rèn)。
- 辦理渠道：
- 線下渠道：目前主要通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。
- 線上渠道：可通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP或“泰州醫(yī)保”微信公眾號(hào)的“掌上醫(yī)?！惫δ苓M(jìn)行部分醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理，但門診特殊病種的申請(qǐng)鑒定環(huán)節(jié)仍需在醫(yī)院完成 。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策 成功備案后，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門診特殊病的起付線為200元 。
- 報(bào)銷比例：起付線以上、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例較高。根據(jù)政策，基本醫(yī)保的報(bào)銷比例可達(dá)90%或更高，具體比例可能因參保類型（職工/居民）和就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別而異 。
- 支付限額：門診特殊病的年度支付限額與住院待遇水平相當(dāng)，不單獨(dú)設(shè)置封頂線，而是與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額。
對(duì)比項(xiàng) | 一類門診特殊病種 | 二類門診特殊病種 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 33種 | 11種 |
典型病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、嚴(yán)重精神障礙、血友病 | 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、慢性心力衰竭、結(jié)核病 |
病情特點(diǎn) | 病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高昂 | 病情相對(duì)較重，但仍需長(zhǎng)期管理 |
待遇水平 | 參照住院待遇，報(bào)銷比例高（如90%），起付線200元 | 參照住院待遇，報(bào)銷比例高，起付線200元 |
管理重點(diǎn) | 確保重大疾病患者獲得持續(xù)治療 | 擴(kuò)大保障范圍，覆蓋更多慢性病患者 |
（五）注意事項(xiàng)
- 輔助性治療：對(duì)于門診特殊病的輔助性治療用藥，其報(bào)銷政策可能參照門診慢性病執(zhí)行，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，但報(bào)銷比例和限額可能有所不同 。
- 異地就醫(yī)：辦理了門診特殊病備案的參保人員，在異地就醫(yī)時(shí)，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，方可享受相應(yīng)的直接結(jié)算服務(wù) 。
- 政策動(dòng)態(tài)：門診特殊病種的名單、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策可能會(huì)根據(jù)國(guó)家和省級(jí)的統(tǒng)一部署進(jìn)行調(diào)整，建議關(guān)注“泰州醫(yī)保”等官方渠道發(fā)布的最新信息。
申請(qǐng)門診特殊病種是泰州市參保人員享受特定重大慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷的關(guān)鍵步驟，整個(gè)過(guò)程以醫(yī)學(xué)鑒定為核心，由指定醫(yī)院負(fù)責(zé)審核，旨在為高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等44種重大疾病患者提供有力的醫(yī)療保障支持，其待遇水平與住院相當(dāng)，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。