葫蘆島市現(xiàn)行特殊病種目錄共31種，自2021年1月1日起執(zhí)行，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，并納入肺動(dòng)脈高壓等靶向治療病種，保障范圍持續(xù)擴(kuò)大，待遇水平穩(wěn)步提升，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、特殊病種目錄及政策背景
葫蘆島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄由市醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家和省政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，現(xiàn)行目錄以葫醫(yī)保發(fā)〔2020〕120號(hào)文件為依據(jù)，共31種門(mén)診特殊病種，并陸續(xù)將肺動(dòng)脈高壓等靶向治療病種納入管理。政策旨在優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率，提升重特大疾病保障水平，推動(dòng)分級(jí)診療和門(mén)診慢特病精細(xì)化管理。
病種目錄與分類(lèi)
- 現(xiàn)行31種特殊病種包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期、冠心病、慢性肺源性心臟病、精神分裂癥、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、肝硬化失代償期、腦梗塞后遺癥、慢性乙型肝炎、肺結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病等。
- 部分病種實(shí)行服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，如尿毒癥血液透析、腹膜透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等，其余按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
- 城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民參保人員享受不同起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，職工醫(yī)保待遇普遍高于居民醫(yī)保。
- 部分病種年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，超過(guò)部分按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 靶向治療病種如肺動(dòng)脈高壓，使用司來(lái)帕格、波生坦等藥品需符合限制使用范圍，費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。
下表對(duì)比部分主要病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（單位：元）：
病種名稱(chēng) | 職工結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) | 居民結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) | 結(jié)算方式 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤膀胱灌注治療 | 服務(wù)項(xiàng)目 | 服務(wù)項(xiàng)目 | 按項(xiàng)目 |
尿毒癥血液透析治療 | 服務(wù)項(xiàng)目 | 服務(wù)項(xiàng)目 | 按項(xiàng)目 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 服務(wù)項(xiàng)目 | 服務(wù)項(xiàng)目 | 按項(xiàng)目 |
糖尿病伴并發(fā)癥 | 400 | 300 | 定額 |
高血壓Ⅲ期 | 350 | 250 | 定額 |
冠心病陳舊性心梗 | 450 | 350 | 定額 |
慢性乙型肝炎 | 500 | 400 | 定額 |
精神分裂癥 | 460 | 360 | 定額 |
白血病 | 285 | 200 | 定額 |
血友病 | 服務(wù)項(xiàng)目 | 服務(wù)項(xiàng)目 | 按項(xiàng)目 |
二、申請(qǐng)流程與管理
申請(qǐng)條件與材料
- 參保人員需確診為目錄內(nèi)病種，并提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、住院病歷、相關(guān)檢查報(bào)告等材料。
- 靶向治療病種需額外提供基因檢測(cè)或病理報(bào)告等證明材料。
辦理流程
- 申請(qǐng)人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，填寫(xiě)《葫蘆島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申請(qǐng)表》。
- 經(jīng)醫(yī)療專(zhuān)家鑒定審核通過(guò)后，發(fā)放《特殊病種門(mén)診醫(yī)療證》，享受相應(yīng)待遇。
- 部分病種（如尿毒癥、器官移植術(shù)后）可即時(shí)辦理，其余按月或季度集中辦理。
就醫(yī)管理
- 持證人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，費(fèi)用直接結(jié)算。
- 靶向治療藥品需在指定定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具處方，并嚴(yán)格按適應(yīng)癥使用。
三、政策動(dòng)態(tài)與未來(lái)展望
病種擴(kuò)展趨勢(shì)
- 根據(jù)《葫蘆島市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》，重特大疾病醫(yī)療救助病種由9種增至30種，未來(lái)目錄有望進(jìn)一步擴(kuò)大。
- 高值藥品、罕見(jiàn)病、慢性病等將逐步納入保障范圍，提升精準(zhǔn)保障水平。
待遇提升方向
- 報(bào)銷(xiāo)比例將持續(xù)提高，起付標(biāo)準(zhǔn)有望降低，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇差距逐步縮小。
- 門(mén)診慢特病與住院待遇銜接更加緊密，推動(dòng)分級(jí)診療和基層首診。
服務(wù)優(yōu)化
- 推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?strong>服務(wù)，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上申請(qǐng)、異地結(jié)算、長(zhǎng)處方等便民措施。
- 加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保，確保醫(yī)?；?/strong>安全可持續(xù)。
葫蘆島市特殊病種目錄及政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，參保人員可關(guān)注市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或官方微信公眾號(hào)獲取最新信息，及時(shí)享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升健康福祉。