2025 年貴州黔東南門診共濟賬戶并非個人賬戶。門診共濟賬戶是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，新增的統(tǒng)籌基金用于門診共濟保障，以提高參保人門診保障待遇和門診醫(yī)療服務可及性，減輕參保職工的門診醫(yī)藥費用負擔。個人賬戶則主要由參保人個人繳費及部分單位繳費按規(guī)定比例計入形成，用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用等。二者在資金來源、功能用途等方面存在明顯差異 。
一、個人賬戶
1. 資金來源
- 在職職工：個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的 2% 。例如，若職工月參保繳費基數(shù)為 5000 元，每月個人繳納的醫(yī)保費為 5000×2% = 100 元，這 100 元全部計入個人賬戶。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不進入個人賬戶。
- 靈活就業(yè)人員：個人賬戶計入標準同樣為本人參保繳費基數(shù)的 2%。假設靈活就業(yè)人員月參保繳費基數(shù)為 4000 元，每月計入個人賬戶的金額是 4000×2% = 80 元，余下基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金 。
- 退休人員：2023 年 9 月 1 日前，按照不同年齡段有不同定額標準，60 周歲以下 500 元 / 年；60 周歲 —70 周歲以下 700 元 / 年；70 周歲 —80 周歲以下 1400 元 / 年；80 周歲及以上 1600 元 / 年。從 2023 年 9 月 1 日起，劃入額度調(diào)整為每人每月 100 元 。
2. 使用范圍
- 本人自付費用：可支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，如在定點醫(yī)院門診看病、檢查、購藥的自付部分，或在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個人負擔費用 。
- 家庭成員費用：可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用 。例如，職工子女在定點醫(yī)院門診看病花費 100 元，醫(yī)保報銷 70 元后，剩余 30 元自付費用可從該職工個人賬戶支付。還可探索用于配偶、父母、子女在省內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及與基本醫(yī)保緊密銜接的普惠性短期商業(yè)健康保險等的個人繳費。隨著全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺建設推進，逐步探索用于省外參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費 。
- 禁止使用范圍：個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出 。
3. 其他特點
- 可結(jié)轉(zhuǎn)繼承：個人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人賬戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人員辦理終止基本醫(yī)保關系的，個人賬戶余額可一次性撥至個人金融賬戶 。
- 使用方式：在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)可直接共濟使用；定點醫(yī)藥機構(gòu)不具備直接共濟使用條件的，參保人員可憑有關結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請個人賬戶支付 。
二、門診共濟賬戶（門診統(tǒng)籌）
1. 資金來源
由調(diào)整統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)而來，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金后，部分統(tǒng)籌基金用于門診共濟保障 。
2. 報銷范圍與標準
- 報銷范圍：職工醫(yī)保參保人員普通門診費用（如門診看病、藥店購藥等）納入醫(yī)保報銷范圍，實現(xiàn)門診就醫(yī)基本醫(yī)保報銷與個人賬戶支付雙重保障 。
- 起付線：每人每年 150 元，超過部分納入報銷范圍 。
- 報銷比例：| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 ||----|----|----|| 一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心等）|70%|75%|| 二級醫(yī)療機構(gòu) | 60%|65%|| 三級醫(yī)療機構(gòu) | 50%|55%|
- 最高支付限額：每年 2000 元，不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加至次年度 。例如，某在職職工在 2025 年門診看病，累計費用在扣除起付線 150 元后，按對應醫(yī)療機構(gòu)報銷比例報銷，報銷總金額最高為 2000 元。若當年實際報銷金額未達 2000 元，剩余額度不可留到下一年使用 。
3. 報銷流程
- 綁定家庭成員（涉及家庭共濟時）：
- 手機 APP 操作：通過 “貴州醫(yī)?！?APP 或微信公眾號綁定配偶、子女、父母等家庭成員，需完成身份驗證 。
- 線下辦理：前往 “黔東南州醫(yī)療保障局經(jīng)辦窗口” 辦理綁定手續(xù) 。
- 門診就醫(yī)時使用：持醫(yī)保卡 / 社?？ň歪t(yī)，系統(tǒng)自動按比例報銷。自付部分由個人賬戶資金支付，無需額外操作 。例如，參保人在一級醫(yī)療機構(gòu)門診看病花費 300 元，起付線 150 元，報銷金額為 (300 - 150)×70% = 105 元，剩余 195 元（300 - 105）若個人賬戶有余額則從個人賬戶扣除 。
2025 年貴州黔東南門診共濟賬戶和個人賬戶在諸多方面有別。個人賬戶主要由個人繳費及部分政策規(guī)定的資金組成，使用較為靈活，可用于本人及家庭成員部分費用；門診共濟賬戶由統(tǒng)籌基金調(diào)整而來，旨在對參保人員普通門診費用按規(guī)定比例報銷，減輕門診醫(yī)療負擔，兩者共同構(gòu)建起更完善的門診醫(yī)療保障體系 。