1-3家門診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，其中至少一家應(yīng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，每社保年度支付限額5500-70000元不等，支付比例60%-85%。
2025年廣東珠海門診特殊病種申報(bào)方式是指參保人員患有《門診特定病種目錄》范圍內(nèi)的疾病，通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特待遇認(rèn)定，選擇符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)機(jī)構(gòu)，從而享受醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷的流程。珠海市門診特殊病種目前共有68個(gè)（其中職工醫(yī)保為66個(gè)），分為中額費(fèi)用門特、高額費(fèi)用門特和門診專項(xiàng)三類，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人可根據(jù)自身病情選擇適合的病種進(jìn)行申報(bào)。
一、申報(bào)條件與對(duì)象
參保資格：珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人均可申報(bào)門診特殊病種待遇，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。
疾病范圍：需患有《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄》中的疾病，目前包括25種中額費(fèi)用門診病種和11種高額費(fèi)用門診病種，以及6項(xiàng)門診專項(xiàng)。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：須經(jīng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師確認(rèn)符合相應(yīng)門診病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)加具意見，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
二、申報(bào)流程與材料
申報(bào)步驟
(1) 就診準(zhǔn)備：參保人前往認(rèn)定機(jī)構(gòu)就診，已確診的參保人員需攜帶疾病診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料。
(2) 提出申請(qǐng)：向具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師提出辦理門特病種認(rèn)定待遇申請(qǐng)，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的由接診醫(yī)師填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
(3) 復(fù)核認(rèn)定：經(jīng)復(fù)核符合條件的，送醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門進(jìn)行審核認(rèn)定，并將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特病種待遇認(rèn)定，一般不超過3個(gè)工作日。
所需材料
(1) 疾病診斷證明、病理報(bào)告、CT、MR等檢查檢驗(yàn)報(bào)告（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）。
(2) 出院記錄（如辦理門特前有住院）。
(3) 身份證及醫(yī)保卡原件。
(4) 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
申報(bào)機(jī)構(gòu)
珠海市目前有15家門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)，包括珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院、珠海市婦幼保健院等，其中珠海市慢性病防治中心（限精神類疾病、結(jié)核病、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、珠海白云康復(fù)醫(yī)院和珠海慈愛精神康復(fù)醫(yī)院（限精神類疾病）為?？撇》N申報(bào)機(jī)構(gòu)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
病種分類與支付標(biāo)準(zhǔn)
下表詳細(xì)列出了珠海市門診特殊病種的分類、支付限額和支付比例：
病種分類病種數(shù)量支付限額（元/社保年度）支付比例特殊說明中額費(fèi)用門診病種
25種
5500（單病種）<br>7000（2種及以上）
60%
包括結(jié)核病、高血壓、糖尿病、冠心病等
高額費(fèi)用門診病種
11種
15000-70000（根據(jù)病種不同）
80%（職工醫(yī)保）<br>85%（退休人員）
包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等
門診專項(xiàng)
6項(xiàng)
計(jì)入住院費(fèi)用累計(jì)或特定限額
按住院比例或60%
包括門診放化療、血液透析、輸血等
選點(diǎn)與變更
(1) 選點(diǎn)規(guī)則：參保人經(jīng)認(rèn)定享受門診病種待遇的，應(yīng)在市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1-3家作為其門診病種的費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，其中至少一家應(yīng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
(2) 變更規(guī)定：同一社保年度內(nèi)參保人不得變更門診病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但參保人社保年度內(nèi)出現(xiàn)工作單位或住址變動(dòng)、新增門診病種、所選門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)暫?；踞t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等情形的，可憑有關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更。
(3) 年度變更：參保人下一社保年度需重新選定門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于每年10月至12月辦理變更手續(xù)，變更自次年1月1日起生效；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。
結(jié)算方式
參保人經(jīng)認(rèn)定享受門診病種待遇的，其在選定的門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需付屬于個(gè)人自付、自費(fèi)的部分。屬于統(tǒng)籌基金支付的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)結(jié)算。
四、2025年政策新變化
"大愛無疆"項(xiàng)目升級(jí)
(1) 連續(xù)投保3年以上的人員，"大愛無疆"醫(yī)保目錄內(nèi)的責(zé)任起付線從原來的2萬元降低至1.2萬元。
(2) 投保對(duì)象拓寬：未參加珠海醫(yī)保的珠海市戶籍人員（同一戶口本下的所有家庭成員需同時(shí)參加本項(xiàng)目）也可投保。
惡性腫瘤病種認(rèn)定擴(kuò)大
2025年對(duì)于惡性腫瘤自費(fèi)藥補(bǔ)償?shù)牟》N認(rèn)定將改為由基本醫(yī)保認(rèn)定，不再局限于珠海市基本醫(yī)保認(rèn)定，即由其他地市基本醫(yī)保認(rèn)定為惡性腫瘤門診特定病種的被保險(xiǎn)人也符合條件。
新增醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品專項(xiàng)補(bǔ)償
2025年新增"珠海市納稅的醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品專項(xiàng)補(bǔ)償"，支持在珠海市納稅的醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新，包括創(chuàng)新自費(fèi)藥、特殊醫(yī)用耗材和特殊檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等。
珠海市門診特殊病種申報(bào)流程簡(jiǎn)便，待遇標(biāo)準(zhǔn)明確，參保人只需按照規(guī)定流程在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定和選點(diǎn)手續(xù)，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。2025年的政策調(diào)整進(jìn)一步降低了參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大了保障范圍，為患有特殊疾病的參保人提供了更加全面的醫(yī)療保障。
