7個(gè)工作日
2025年四川遂寧門診特殊疾病（門特）網(wǎng)上辦理已實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦，參保人通過四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)即可提交申請，最快7個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并享受待遇，無需現(xiàn)場跑腿，支持全市通辦，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保，流程透明高效。
一、辦理?xiàng)l件與適用對象
參保類型 遂寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，均可自愿申請門診特殊疾病待遇。
- 職工醫(yī)保：含在職、退休人員。
- 居民醫(yī)保：含普通居民、學(xué)生兒童等。
- 異地備案人員：省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，省外需按參保地規(guī)定辦理。
病種范圍 門診特殊疾病分為門診慢病與門診特病兩類，病種名稱與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與四川省統(tǒng)一病種庫保持一致。
- 門診慢病：如甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等。
- 門診特?。喝鐞盒阅[瘤、腎衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等重癥。
- 原已認(rèn)定病種繼續(xù)有效，新申請須在省病種庫范圍內(nèi)。
認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 需在遂寧市內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，且該機(jī)構(gòu)需具備以下條件：
- 有主治醫(yī)師及以上職稱的專科醫(yī)師。
- 具備實(shí)時(shí)上傳認(rèn)定結(jié)果的信息系統(tǒng)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)類型 | 資質(zhì)要求 | 服務(wù)范圍 |
|---|---|---|
二級(jí)及以上綜合醫(yī)院 | 主治醫(yī)師及以上職稱 | 全市通辦 |
?？漆t(yī)院 | 相關(guān)病種專科資質(zhì) | 對應(yīng)病種 |
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 僅限“兩病”（高血壓、糖尿?。?/p> | 基層認(rèn)定 |
二、辦理流程與所需材料
網(wǎng)上辦理流程
- 申請：登錄四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，搜索“門診慢特病病種待遇認(rèn)定”，選擇遂寧市對應(yīng)區(qū)域，在線填寫并提交《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》。
- 受理：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上審核材料，材料不全或不符合要求的一次性告知補(bǔ)正。
- 審核：認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》進(jìn)行審核，必要時(shí)可要求補(bǔ)充檢查。
- 辦結(jié)：審核通過后，當(dāng)日享受待遇，結(jié)果通過短信或系統(tǒng)通知反饋。
辦理時(shí)限
- 法定辦結(jié)時(shí)限：15個(gè)工作日。
- 承諾辦結(jié)時(shí)限：7個(gè)工作日（含受理、審核、辦結(jié)全流程）。
- 有效期：部分病種設(shè)置有效期，到期需重新認(rèn)定。
所需材料
- 必備材料：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ娮影妫?。
- 《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》（在線填寫）。
- 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料（二級(jí)及以上醫(yī)院出具，紙質(zhì)或電子版）。
- 輔助材料（如適用）：
- 相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告（如血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告等）。
- 出院記錄或門診病情證明書。
- 必備材料：
材料名稱 | 形式要求 | 來源渠道 | 備注 |
|---|---|---|---|
有效身份證件 | 電子原件 | 公安部門 | 支持醫(yī)保電子憑證 |
門特認(rèn)定申請表 | 電子原件 | 在線填寫 | 系統(tǒng)自動(dòng)生成 |
病歷資料 | 電子/紙質(zhì) | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 需含診斷、檢查、治療記錄 |
檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 電子/紙質(zhì) | 認(rèn)定醫(yī)院 | 部分病種必須提供 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
待遇享受
- 起始時(shí)間：認(rèn)定通過當(dāng)日即可享受待遇。
- 報(bào)銷范圍：符合臨床診療規(guī)范及醫(yī)保目錄的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材費(fèi)用。
- 門診慢病：
- 職工醫(yī)保：每個(gè)病種年度報(bào)銷限額1800元，每增加一個(gè)病種增加200元，年度最高2200元。
- 居民醫(yī)保：每個(gè)病種年度報(bào)銷限額1000元，每增加一個(gè)病種增加200元，年度最高1400元。
- 報(bào)銷比例：按就診醫(yī)院住院報(bào)銷比例執(zhí)行，不設(shè)起付線。
- 門診特病：
- 職工與居民醫(yī)保均不設(shè)起付線，住院一年只收一次起付線。
- 報(bào)銷比例：職工按二級(jí)醫(yī)院住院比例，居民按二級(jí)乙等醫(yī)院住院比例（70%）。
- 費(fèi)用累計(jì)進(jìn)入年度最高支付限額（職工15萬元，居民15萬元）。
就醫(yī)與結(jié)算
- 市內(nèi)就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ陂T特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：辦理長期異地備案后，在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的可墊付后回參保地手工報(bào)銷（需提供收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、處方等）。
- “雙通道”購藥：部分談判藥品可在定點(diǎn)零售藥店購買，按門特政策報(bào)銷。
待遇類型 | 年度限額（職工） | 年度限額（居民） | 報(bào)銷比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
門診慢病 | 1800元/病種 | 1000元/病種 | 按住院比例 | 無 |
門診特病 | 累計(jì)15萬元 | 累計(jì)15萬元 | 二級(jí)醫(yī)院住院比例 | 無 |
兩病 | 高血壓200元 | 高血壓200元 | 50% | 無 |
糖尿病300元 | 糖尿病300元 |
- 監(jiān)督管理
- 認(rèn)定材料需真實(shí)完整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存診療記錄，確保可追溯。
- 嚴(yán)禁弄虛作假、轉(zhuǎn)賣藥品等騙保行為，違規(guī)將取消待遇并追回基金。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期抽查認(rèn)定資料，對不合格認(rèn)定取消待遇資格。
2025年四川遂寧門特網(wǎng)上辦理流程全面優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)申請、審核、認(rèn)定、待遇享受全流程線上化，參保人足不出戶即可高效辦理，大幅提升便民度與醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)，切實(shí)保障慢性病與特殊疾病患者門診用藥需求。