直接向具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定符合標(biāo)準(zhǔn)后，待遇有效期自信息上傳備案之日起生效。
2025年，廣東中山的參保人員申請(qǐng)門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特”）待遇，需遵循既定流程。符合條件的參保人應(yīng)選擇具有相應(yīng)門特服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)和認(rèn)定，待遇享受的有效期從認(rèn)定信息按規(guī)定上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案時(shí)開始計(jì)算 。整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體作用，參保人需主動(dòng)向這些機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
（一） 申請(qǐng)條件與資格認(rèn)定
- 基本參保要求：申請(qǐng)人必須是參加了中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。
- 病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：申請(qǐng)的疾病必須屬于中山市公布的門診特定病種目錄范圍，并符合該病種的具體醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)通常由臨床醫(yī)學(xué)專家制定，確保待遇的公平性和合理性 。
- 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：申請(qǐng)人必須向具備門診特定病種診斷和治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。這些機(jī)構(gòu)通常為具備住院服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分慢性病（如高血壓、糖尿?。┑脑\斷資格可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 。具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由中山市醫(yī)療保障局公布 。
（二） 所需申請(qǐng)材料 申請(qǐng)門特認(rèn)定通常需要準(zhǔn)備以下材料，具體要求可能因病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有差異：
- 身份與參保憑證：有效的身份證和社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。
- 申請(qǐng)表格：填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，該表格可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)窗口領(lǐng)取或在線辦理平臺(tái)下載 。
- 醫(yī)學(xué)證明文件：能證明所患疾病符合門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)醫(yī)療文書，例如：
- 近期的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷、出院記錄或手術(shù)記錄（如適用）。
- 關(guān)鍵的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，如病理報(bào)告、CT、MRI等影像學(xué)報(bào)告（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）。
（三） 申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 提交申請(qǐng)：參保人攜帶齊全的申請(qǐng)材料，前往具備門特認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向其醫(yī)保辦公室或指定窗口提交申請(qǐng) 。部分業(yè)務(wù)已支持在線辦理 。
- 機(jī)構(gòu)認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家或指定醫(yī)師，根據(jù)中山市的門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核和認(rèn)定 。認(rèn)定通過后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 待遇生效：門特待遇享受的有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案之日起開始計(jì)算 。
門特待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種分類（一類、二類）和參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）有所不同，主要體現(xiàn)在報(bào)銷比例和年度支付限額上。
中山市門診特定病種主要待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合） | 職工醫(yī)保（單建統(tǒng)籌） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（一檔） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（二檔） |
|---|---|---|---|---|
一類門特報(bào)銷比例 | 在職80%，退休82% | 在職70%，退休72% | 70% | 80% |
二類門特報(bào)銷比例 | 與一類標(biāo)準(zhǔn)相同 | 與一類標(biāo)準(zhǔn)相同 | 70% | 80% |
是否設(shè)起付線 | 否 | 否 | 否 | 否 |
年度累計(jì)支付限額 | 門診特定病種統(tǒng)籌部分為10.5萬元 | 門診特定病種統(tǒng)籌部分為10.5萬元 | 住院和門診統(tǒng)籌合計(jì)499,032元 | 住院和門診統(tǒng)籌合計(jì)499,032元 |
部分病種年度限額 | 部分病種有單獨(dú)限額，如一類門特精神分裂癥等為12,000元 | 同左 | 同左 | 同左 |
（四） 續(xù)期與變更
- 待遇續(xù)期：門特待遇在有效期結(jié)束后自動(dòng)失效。如需繼續(xù)享受待遇，參保人可在有效期滿前30日內(nèi)或有效期終止后30日內(nèi)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理續(xù)期，續(xù)期流程與初次認(rèn)定流程相同 。
- 就醫(yī)機(jī)構(gòu)變更：參保人可以選擇或變更其門特定點(diǎn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此項(xiàng)業(yè)務(wù)也支持在線辦理 。
2025年在中山申請(qǐng)門診特定病種待遇，核心在于向具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交符合要求的醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)其認(rèn)定并完成系統(tǒng)備案后即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。參保人應(yīng)清楚了解自身參保類型對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例和支付限額，并在待遇到期前及時(shí)辦理續(xù)期手續(xù)，以確保醫(yī)療保障的連續(xù)性。
