參加株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且患有符合《株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理辦法》及補(bǔ)充規(guī)定的慢性疾病，病情長、需長期治療且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。
2025年湖南株洲特殊病種申請需滿足參保狀態(tài)正常及病種符合標(biāo)準(zhǔn)兩大核心條件。參保人員需為株洲市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保者，且所患疾病需屬于規(guī)定的特殊病種范圍（如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓病3級等），并達(dá)到相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。申請時需提交完整病歷資料，經(jīng)初審醫(yī)院及專家委員會評審?fù)ㄟ^后，方可享受特殊病種門診待遇。
一、參保身份與病種范圍要求
參保身份條件
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：需正常參加株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，包括在職職工、退休人員及異地安置人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需正常參加株洲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，覆蓋老人、兒童及其他非職工參保人群。
病種范圍與分類
株洲市特殊病種分為A、B、C三類，涵蓋40余種疾病，具體如下表：類別 代表病種 年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（元） 有效期 A類 腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療 按單病種結(jié)算/最高5萬 2年 B類 惡性腫瘤、糖尿?。ㄒ葝u素治療）、高血壓病 2400-4200 2年 C類 慢性活動性肝炎、浸潤型肺結(jié)核 1500-2700 1年 注：A類中腎（肝）移植術(shù)后抗排異治療費(fèi)用限額為術(shù)后第一年5萬元，第二年4萬元，第三年起3.5萬元。
二、申請材料與流程
必備申請材料
- 本人身份證或社?？?/strong>復(fù)印件；
- 《株洲市特殊病種門診申請表》（需初審醫(yī)院填寫并蓋章）；
- 與申報病種相關(guān)的病歷資料（住院病歷復(fù)印件、檢查報告、診斷證明等，需加蓋醫(yī)院病案章或門診部章）；
- 近期1寸免冠照片1張。
完整申請流程
- 初審申報：每季度最后一個月15日前，攜帶材料到指定初審醫(yī)院（如市一醫(yī)院、中醫(yī)院等）提交申請，選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門服務(wù)藥店。
- 醫(yī)院初審與專家評審：初審醫(yī)院組織專家初步鑒定，市醫(yī)保處每季度末組織專家委員會集中評審。
- 結(jié)果領(lǐng)取與待遇生效：評審?fù)ㄟ^者于下季度第一個月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月起享受待遇；未通過者將收到書面告知并退回資料。
三、待遇管理與注意事項
待遇有效期與續(xù)辦
- A類病種有效期2年，期滿后直接續(xù)辦；B、C類有效期分別為2年、1年，期滿需重新申報。
- 異地安置人員可由單位醫(yī)保專干或本人到市本級初審醫(yī)院辦理手續(xù)，續(xù)辦時需按原流程重新提交材料。
就醫(yī)與結(jié)算規(guī)則
- 定點(diǎn)限制：需在選定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店就醫(yī)購藥，每次購藥不超過月費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，每月累計不超過1.5個月標(biāo)準(zhǔn)。
- 費(fèi)用結(jié)算：符合標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用個人自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%；公務(wù)員補(bǔ)助另增5%，精神病患者全額統(tǒng)籌支付。
- 違規(guī)處理：弄虛作假者2年內(nèi)不得申報，藥店代辦或偽造材料將取消服務(wù)資格并追責(zé)。
參保人員需確保申請材料真實(shí)完整，按時提交并關(guān)注評審結(jié)果。通過后可憑專用病歷在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受便捷的門診報銷服務(wù)，有效減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。