身份證、醫(yī)保卡、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》、住院或門診病歷、副主任及以上醫(yī)師診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。
在2025年甘肅臨夏辦理門診慢特病，需按要求提交個(gè)人身份與參保憑證、官方申請(qǐng)表格、疾病診斷與治療記錄、專業(yè)醫(yī)師出具的診斷意見及必要的檢查檢驗(yàn)資料，部分病種還需補(bǔ)充?？圃\療計(jì)劃或特殊證明，所有材料須真實(shí)、完整、有效，并符合全省統(tǒng)一政策規(guī)定。
一、申請(qǐng)基本材料
身份與參保憑證
申請(qǐng)人須提供本人有效身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，用于核實(shí)身份及參保狀態(tài)。若委托他人代辦，還需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。申請(qǐng)表格
填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》，表格可從當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或官方網(wǎng)站下載，內(nèi)容須真實(shí)、完整，由申請(qǐng)人簽字確認(rèn)。照片與住址證明
部分地區(qū)或病種可能要求提供近期免冠照片及住址證明（如戶口本、居住證），以輔助核實(shí)個(gè)人信息及居住地。
二、疾病診斷材料
診斷證明
須由副主任及以上醫(yī)師出具，明確疾病名稱、診斷依據(jù)、病情程度及治療方案，并加蓋醫(yī)院公章。證明需與申請(qǐng)病種嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，表述清晰、無(wú)歧義。病歷資料
提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）或門診病歷，病歷須為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，且時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)（通常為近6個(gè)月至1年內(nèi)）。檢查報(bào)告
包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化、免疫等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、病理檢查及其他與疾病診斷直接相關(guān)的報(bào)告單，報(bào)告須由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并注明檢查日期及結(jié)果。
三、其他輔助材料
?？圃\療計(jì)劃
部分病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等）需提供?？漆t(yī)師制定的長(zhǎng)期診療計(jì)劃，包括用藥方案、治療頻率及隨訪安排，以證明病情需長(zhǎng)期門診治療。復(fù)審與變更材料
待遇期滿續(xù)辦或病種變更時(shí)，除上述材料外，還需提交《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》或《病種變更申請(qǐng)表》，并提供近期的病情評(píng)估及治療記錄。特殊情況補(bǔ)充材料
如異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、特殊病種等，需額外提供異地就醫(yī)備案表、轉(zhuǎn)診證明或特殊病種鑒定表等，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要求為準(zhǔn)。
表：常見門診慢特病所需特殊材料對(duì)比
病種名稱 | 必須提供材料 | 特殊補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
高血壓（高危） | 身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、門診/住院病歷、血壓監(jiān)測(cè)記錄 | 心臟、腎臟等靶器官損害檢查報(bào)告 |
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷、血糖監(jiān)測(cè)記錄 | 眼底、尿微量白蛋白等并發(fā)癥檢查 |
惡性腫瘤門診治療 | 身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、病理報(bào)告、住院病歷、治療記錄 | 放化療方案、近期影像學(xué)報(bào)告 |
器官移植抗排異治療 | 身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、移植手術(shù)記錄、術(shù)后隨訪記錄 | 抗排異藥物使用方案、血藥濃度檢測(cè) |
血液透析/腹膜透析 | 身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷、透析記錄 | 透析處方、血管通路評(píng)估報(bào)告 |
慢性活動(dòng)性肝炎 | 身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷、肝功能、病毒載量檢測(cè) | 肝臟超聲或病理報(bào)告 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體等免疫學(xué)檢查 | 關(guān)節(jié)X光或MRI報(bào)告 |
冠心病 | 身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷、心電圖、心肌酶譜 | 冠脈造影或心臟CT報(bào)告 |
辦理門診慢特病需提前備齊各類材料，確保真實(shí)有效，并關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新動(dòng)態(tài)，部分病種或政策調(diào)整可能帶來(lái)材料要求變化，建議申請(qǐng)人及時(shí)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通確認(rèn)，以免遺漏或延誤。