基礎(chǔ)材料+病種專項材料+申請表
2025年青海海南辦理特殊門診需提供基礎(chǔ)身份材料、病情佐證材料及專項申請表，具體包括身份證、社?？ā⒃\斷證明、病歷資料等，根據(jù)是否有住院史及病種類型需補充相應檢查報告或特殊證明。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與醫(yī)保憑證
- 身份證原件及復印件（核對戶籍與醫(yī)保信息）
- 社?？?/strong>（需激活并綁定電子憑證）
- 近期1寸免冠照片（白底，部分醫(yī)院要求電子版+紙質(zhì)版各2張）
2. 病情核心材料
| 情形分類 | 具體材料要求 |
|---|---|
| 無住院史患者 | 2-3年疾病相關(guān)門診檢查報告單（如血糖、血壓監(jiān)測記錄） |
| 有住院史患者 | 住院病案首頁、出院小結(jié)及疾病相關(guān)檢查檢驗報告單（需醫(yī)院蓋章） |
| 慢性病患者 | 近3個月用藥記錄（附醫(yī)院藥房蓋章）、主治醫(yī)生開具的病情證明 |
| 罕見病患者 | 國家衛(wèi)健委《罕見病目錄》證明、基因檢測報告 |
二、專項附加材料
1. 申請表與鑒定表
- 填寫《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病鑒定表》（需醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）
- 異地就醫(yī)需額外提供參保地備案證明
2. 特殊病種補充材料
- 精神障礙患者：《精神障礙診斷與分類》手冊編號
- 慢性腎病3期以上：尿蛋白定量檢測單
- 惡性腫瘤患者：放療/化療方案、病理報告
三、辦理注意事項
1. 材料規(guī)范
- 電子病歷需打印醫(yī)院公章紙質(zhì)版，微信截圖無效
- 檢查報告需在30天內(nèi)開具，過期需重新檢測
- 復印件需注明“與原件一致”并簽字
2. 流程提示
- 首次申請需到定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，續(xù)辦需提前1個月提交近期病情報告
- 線上申請通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”上傳材料，線下需到參保地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理
特殊門診申請材料需真實完整，建議提前通過當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線確認最新要求，避免因材料不全延誤審批。