身份證明、病史資料、醫(yī)生填寫(xiě)的審批表
2025年遼寧遼陽(yáng)申請(qǐng)門(mén)診特殊病種需提交必備材料和輔助醫(yī)療文件，并經(jīng)過(guò)醫(yī)保審核流程。具體材料需結(jié)合病種類(lèi)型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，以下分項(xiàng)詳述。
（一）必備材料
身份證明：
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面）。
- 代辦需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書(shū)。
病史資料：
- 出院記錄、門(mén)診病歷（需明確診斷及治療記錄）。
- 近半年內(nèi)的化驗(yàn)單、影像報(bào)告等檢查結(jié)果（如CT、MRI等）。
（二）申請(qǐng)流程文件
醫(yī)生開(kāi)具的證明：
由定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種證明》及《門(mén)診治療審批表》。
醫(yī)保審核材料：
- 填寫(xiě)完整的《特殊病種門(mén)診待遇申請(qǐng)表》（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
（三）不同病種的附加要求
| 病種類(lèi)型 | 額外材料 | 有效期 |
|---|---|---|
| 慢性腎病 | 近期腎功能檢查報(bào)告、透析記錄 | 1年（需年審） |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療方案 | 2年 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 糖化血紅蛋白檢測(cè)、眼底檢查報(bào)告 | 1年 |
（四）其他注意事項(xiàng)
材料時(shí)效性：
所有醫(yī)療文件需為近6個(gè)月內(nèi)出具，超期需重新檢查。
提交方式：
- 線下提交至遼陽(yáng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?。
- 部分材料支持線上預(yù)審（需通過(guò)遼陽(yáng)醫(yī)保APP上傳）。
申請(qǐng)通過(guò)后，特病卡將用于門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。未通過(guò)者可補(bǔ)充材料后重新申報(bào)，具體病種范圍及材料細(xì)則以當(dāng)年醫(yī)保局公告為準(zhǔn)。
