能報(bào)銷(xiāo)
在廣東汕尾，艾灸作為中醫(yī)特色療法已納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，參保人在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受艾灸治療，費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
一、報(bào)銷(xiāo)基本條件
醫(yī)保類(lèi)型
- 職工醫(yī)保：需正常參保繳費(fèi)，個(gè)人賬戶可支付門(mén)診艾灸費(fèi)用，住院或門(mén)診慢特病治療納入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需在集中征繳期（2024年9月1日-12月31日）繳費(fèi)（個(gè)人400元/年），方可享受次年醫(yī)保待遇。
就醫(yī)規(guī)范
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
- 艾灸治療需符合臨床診療規(guī)范，以疾病治療為目的（如頸肩腰腿痛、慢性疲勞綜合征等），保健類(lèi)艾灸不在報(bào)銷(xiāo)范圍。
二、報(bào)銷(xiāo)范圍與比例
診療項(xiàng)目分類(lèi)
根據(jù)廣東省2025年中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，艾灸相關(guān)項(xiàng)目整合為18項(xiàng)中醫(yī)類(lèi)（灸法）項(xiàng)目，包括普通灸法、雷火灸、督灸等，計(jì)價(jià)單位統(tǒng)一為“次”，具體項(xiàng)目需對(duì)應(yīng)醫(yī)保目錄編碼。門(mén)診與住院報(bào)銷(xiāo)差異
報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型 職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 普通門(mén)診 一級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)55%、三級(jí)50% 村衛(wèi)生室60%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院40% 門(mén)診慢特病 不設(shè)起付線，70%-90%（與住院比例一致） 不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)70% 住院 一級(jí)90%-97%、二級(jí)87%-95%、三級(jí)85%-90% 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%、縣級(jí)65%-75%、市外52% 特殊病種支持
惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等門(mén)診慢特病患者接受艾灸輔助治療，費(fèi)用視同住院報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)按70%-90%比例報(bào)銷(xiāo)。
三、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
直接結(jié)算
在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分（如起付線、自付比例金額）。異地就醫(yī)
- 需提前辦理異地就醫(yī)備案，經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)80%，未轉(zhuǎn)診按70%比例報(bào)銷(xiāo)，起付線600元。
- 報(bào)銷(xiāo)材料：住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、身份證/醫(yī)保卡復(fù)印件。
門(mén)診慢特病申報(bào)
需提供病歷、檢查報(bào)告等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，審核通過(guò)后享受專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)待遇，最多可申報(bào)3種病種，每增加1種年度限額增加300元。
四、注意事項(xiàng)
費(fèi)用限制
- 艾灸治療需在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，超出部分（如自費(fèi)耗材、特需服務(wù)）需個(gè)人承擔(dān)。
- 年度報(bào)銷(xiāo)設(shè)有最高支付限額，職工醫(yī)保約20萬(wàn)-60萬(wàn)元，居民醫(yī)保約10萬(wàn)-25萬(wàn)元，超過(guò)部分由大病保險(xiǎn)按90%比例報(bào)銷(xiāo)。
政策動(dòng)態(tài)
廣東省2025年4月30日起實(shí)施新版中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格下浮5%-10%，具體以醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示為準(zhǔn)。
參保人可通過(guò)汕尾市醫(yī)保局官網(wǎng)、“粵醫(yī)保”小程序或撥打12393熱線查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單及實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)政策，合理規(guī)劃就醫(yī)以最大化醫(yī)保權(quán)益。