3年
2025年河源市基本醫(yī)療保險門診特定病種（簡稱“門特”）管理辦法有效期為3年，自2024年10月10日起實施。參保人需通過指定醫(yī)療機構審核確認后，方可享受門特待遇及異地結算服務。以下是具體流程與要求：
一、門特待遇申請條件與材料
資格確認
參保人需在河源市具備門特診療資格的定點醫(yī)療機構（見附件2）提交申請。所需材料包括：- 近期診斷證明、病歷資料、化驗單或影像報告
- 社會保障卡或醫(yī)保電子憑證
- 《河源市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表》（醫(yī)療機構提供）
審核流程
定點醫(yī)療機構?？?/span>醫(yī)師審核材料后，確認符合準入標準的，將信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案。審核通過后即時生效，無需額外審批。
二、待遇保障與結算規(guī)則
報銷比例
- 12類病種（如精神分裂癥、慢性腎功能不全透析等）按住院標準支付。
- 其他病種按職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院比例執(zhí)行，不設起付線。
- 年度限額：詳見《河源市門特目錄及年度限額標準》附件1，不同病種限額差異較大。
異地結算
- 審核通過后，參保人可在全國異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構直接結算。
- 異地就醫(yī)需提前備案，通過“粵醫(yī)保”小程序或國家平臺查詢定點機構。
三、監(jiān)管與違規(guī)處理
合規(guī)要求
定點醫(yī)療機構須嚴格審核，禁止串換藥品或偽造病歷。違規(guī)行為導致的費用由機構承擔，構成犯罪的追究法律責任。患者義務
參保人不得轉借醫(yī)保憑證，冒名就醫(yī)或偽造材料騙取待遇者將被追責。
四、特殊病種范圍與分類
| 病種類別 | 示例病種 | 結算規(guī)則 | 年度限額（參考） |
|---|---|---|---|
| 精神類疾病 | 精神分裂癥、雙相情感障礙 | 按住院比例全額報銷 | 無上限 |
| 慢性器官衰竭 | 慢性腎功能不全（血透/腹透） | 單獨結算規(guī)則（附件 2） | 8-12 萬元/年 |
| 傳染性疾病 | 耐多藥肺結核、丙型肝炎 | 報銷比例不低于 70% | 3-6 萬元/年 |
| 惡性腫瘤治療 | 化療、放療 | 按住院比例執(zhí)行 | 15-20 萬元/年 |
五、就醫(yī)管理與權益保障
門診選點
參保人每年可自主選擇1家定點醫(yī)療機構作為門特門診就醫(yī)點，支持“互聯(lián)網+”復診及送藥服務。住院權益
無住院天數(shù)限制，醫(yī)療機構不得強制出院或轉為自費。大病保險對困難群體起付線降低（如特困人員為一般人群的20%），報銷比例最高達95%。
河源市門特政策通過簡化流程、提高報銷比例及強化監(jiān)管，有效減輕慢性病患者負擔。參保人需關注病種分類、限額標準及定點機構資質，合理規(guī)劃就醫(yī)。政策執(zhí)行中如遇調整，以最新官方文件為準。