根據(jù)2025年甘肅省統(tǒng)一政策,金昌市申請門診特殊病種需提交以下資料:
一、基礎材料
身份憑證 :有效身份證件原件或醫(yī)保電子憑證、社會保障卡;
申請表 :填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》。
二、病歷資料
住院病歷 :近兩年內(nèi)定點醫(yī)療機構出具的完整住院病歷復印件(適用于惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病等5種病種);
診斷證明 :其他病種需提供近兩年內(nèi)二級及以上醫(yī)院??苹驅?漆t(yī)院出具的住院完整病歷復印件。
三、特殊病種補充材料
惡性腫瘤放化療等5種病種 :需提交《門診慢特病免體檢申報承諾書》;
精神類病種(如精神分裂癥、心境障礙) :需提交《承諾書》。
注意事項 :目前甘肅省門診慢特病認定暫不支持線上辦理,需前往具有資格的定點醫(yī)療機構或縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口現(xiàn)場辦理。