2025年起，肇慶市門(mén)診慢特病待遇申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種擴(kuò)至56種，認(rèn)定流程簡(jiǎn)化為“線上+線下”雙通道，部分病種實(shí)現(xiàn)“即申即享”。
肇慶市2025年門(mén)診慢特病管理政策圍繞“保障重點(diǎn)人群、規(guī)范認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、提升服務(wù)效率”核心目標(biāo)制定，明確高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病及惡性腫瘤門(mén)診治療、罕見(jiàn)病等特殊疾病的申請(qǐng)條件、認(rèn)定流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)，兼顧公平性與可及性，切實(shí)減輕參?；颊唛L(zhǎng)期用藥與診療負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋病種范圍與分類(lèi)管理
肇慶市2025年門(mén)診慢特病共涵蓋56個(gè)病種，按臨床治療需求分為兩類(lèi)管理：一類(lèi)為常見(jiàn)慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病等），側(cè)重長(zhǎng)期用藥保障；另一類(lèi)為特殊疾病（如惡性腫瘤門(mén)診放化療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），強(qiáng)調(diào)針對(duì)性治療支持。具體分類(lèi)及典型病種見(jiàn)下表：
| 病種類(lèi)別 | 典型病種示例 | 核心保障方向 |
|---|---|---|
| 常見(jiàn)慢性病 | 高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 | 長(zhǎng)期處方用藥、定期復(fù)查費(fèi)用 |
| 特殊疾病 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 針對(duì)性治療（如靶向藥、手術(shù)耗材） |
二、申請(qǐng)基本條件與資格要求
申請(qǐng)人需同時(shí)滿足三項(xiàng)基礎(chǔ)條件：① 肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)正常（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）；② 所患疾病符合《肇慶市門(mén)診慢特病病種目錄（2025版）》規(guī)定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ 提供近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診病歷資料（含檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明）。特殊情況下（如急診搶救后轉(zhuǎn)門(mén)診治療），可放寬至一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料，但需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。
三、認(rèn)定流程與辦理時(shí)效
2025年肇慶市推行“線上預(yù)審+線下確認(rèn)”高效模式：申請(qǐng)人可通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼鞑v資料發(fā)起預(yù)申請(qǐng)（3個(gè)工作日內(nèi)反饋初步審核結(jié)果），預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)后攜帶原件至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口完成終審；部分病種（如高血壓、糖尿病）若資料完整且符合明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，可實(shí)現(xiàn)“即申即享”（當(dāng)日辦結(jié)）；其他復(fù)雜病種（如惡性腫瘤）通常在10-15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
| 流程環(huán)節(jié) | 常見(jiàn)慢性病（如高血壓） | 特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤） |
|---|---|---|
| 申請(qǐng)方式 | 線上預(yù)審+線下確認(rèn)/即申即享 | 線下窗口提交完整資料 |
| 辦理時(shí)限 | 即時(shí)（符合條件）/10個(gè)工作日內(nèi) | 10-15個(gè)工作日 |
| 所需材料 | 確診病歷、身份證、社保卡復(fù)印件 | 病理報(bào)告、治療方案、近期檢查單 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
通過(guò)認(rèn)定的患者可享受門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例與住院待遇銜接：職工醫(yī)保平均報(bào)銷(xiāo)比例為85%-90%（乙類(lèi)藥品先行自付10%后），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%-80%（乙類(lèi)藥品先行自付20%后）；年度支付限額根據(jù)病種分級(jí)設(shè)定——常見(jiàn)慢性病單病種限額多為2000-5000元/年，特殊疾?。ㄈ缙鞴僖浦部古女愔委煟┛蛇_(dá)10萬(wàn)元/年以上。長(zhǎng)期處方用藥（最長(zhǎng)3個(gè)月）費(fèi)用可納入報(bào)銷(xiāo)范圍，減少患者往返醫(yī)院頻次。
肇慶市2025年門(mén)診慢特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、細(xì)化待遇標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了更精準(zhǔn)的慢特病管理體系。參保人只需關(guān)注自身疾病是否符合目錄要求，按規(guī)定提交完整資料，即可通過(guò)便捷渠道完成申請(qǐng)，獲得可持續(xù)的醫(yī)療保障支持，切實(shí)提升慢性病與特殊疾病患者的就醫(yī)獲得感與生活質(zhì)量。