線上線下雙渠道辦理，材料齊全18個(gè)工作日內(nèi)審批
2025年廣東河源申請(qǐng)門診特病需通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保部門審核后享受待遇。線上可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或地方醫(yī)保小程序辦理，線下需到具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，材料包括《特殊病種門診申請(qǐng)表》、病歷資料、社?？ǖ?，審核通過(guò)后次月起享受待遇。
一、申請(qǐng)條件與資格范圍
參保對(duì)象
河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人均可申請(qǐng)，需符合廣東省統(tǒng)一的門診特定病種（門特）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋惡性腫瘤放療化療、慢性腎功能不全透析、糖尿病、高血壓等54個(gè)病種。病種分類與待遇有效期
門特病種按病情分為短期（6個(gè)月）、中期（1-3年）和長(zhǎng)期（永久），如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等為長(zhǎng)期有效，需在有效期屆滿前30日內(nèi)申請(qǐng)續(xù)期。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、1寸免冠照片1張 | 未成年人可提供戶口本 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書、近2年住院病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單（如病理報(bào)告、化驗(yàn)單） | 需加蓋醫(yī)院公章 |
| 申請(qǐng)表格 | 《特殊病種門診申請(qǐng)表》《門診特殊病種治療和用藥方案更改申請(qǐng)表》 | 由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章 |
| 異地就醫(yī)補(bǔ)充材料 | 異地安置或轉(zhuǎn)診證明、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑 | 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需額外提供 |
三、辦理流程
材料準(zhǔn)備與提交
- 線上辦理：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“粵醫(yī)?！毙〕绦颍蟼魃矸葑C、社保卡、診斷證明等材料，填寫《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并提交。
- 線下辦理：攜帶材料到具備門特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如河源市人民醫(yī)院、龍川縣人民醫(yī)院等174家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）醫(yī)保科，由醫(yī)生填寫申請(qǐng)表并初審。
審核與認(rèn)定
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家診查并初步鑒定，符合條件的報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)處。
- 市醫(yī)保部門每季度末組織專家委員會(huì)集中評(píng)審，通過(guò)后于次月5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》，未通過(guò)的書面告知原因并退回材料。
待遇享受
審核通過(guò)者自當(dāng)月起享受待遇，可在選定的1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特病門診藥店就醫(yī)購(gòu)藥，單次處方用藥量最長(zhǎng)可延長(zhǎng)至12周。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：在職人員支付比例70%，退休人員73%；異地未選點(diǎn)就醫(yī)降至60%。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一支付比例70%，異地未選點(diǎn)降至60%。
- 特殊病種：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析等13個(gè)病種按住院比例報(bào)銷，其中耐多藥肺結(jié)核、慢性乙型肝炎等報(bào)銷比例低于70%的按70%執(zhí)行。
- 年度限額：實(shí)行病種限額管理（如腎臟移植術(shù)后抗排異治療職工年度限額6萬(wàn)元），患多種病種的按最高限額病種核算。
費(fèi)用結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；異地就醫(yī)需提前備案，否則報(bào)銷比例降低。
- 門特費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（職工45萬(wàn)元、居民25萬(wàn)元），個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助。
五、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
需選定具備對(duì)應(yīng)病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)院，其中高血壓、糖尿病可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理，惡性腫瘤等重癥需到二級(jí)及以上醫(yī)院。選定后一年內(nèi)不得變更，確需變更的需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。常見問(wèn)題處理
- 材料不全：需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊，逾期視為放棄申請(qǐng)。
- 審核未通過(guò)：可憑書面通知補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)，或向醫(yī)保部門申請(qǐng)復(fù)核。
參保人可通過(guò)河源市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢電話查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及最新政策，建議優(yōu)先通過(guò)線上渠道辦理以提高效率，確保材料真實(shí)完整以縮短審批周期。