線上申請、醫(yī)院直辦、線下窗口
2025年江蘇南通門診特殊病種（門特） 申請方式包括線上通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP辦理、定點(diǎn)醫(yī)院一站式提交及醫(yī)保經(jīng)辦窗口線下申請，材料齊全情況下10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后可享受更高比例的門診報(bào)銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
- 已參加南通市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上。
- 異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案，方可申請南通門特待遇。
病種目錄
- 9類22個(gè)成人病種：惡性腫瘤（放療、化療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、肺動脈高壓。
- 3個(gè)兒童病種：兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份與參保憑證 | 本人身份證、醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。 |
| 診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)生開具的近6個(gè)月內(nèi)診斷證明，需注明病種、病程及并發(fā)癥。 |
| 病歷與檢查報(bào)告 | 住院病歷（近半年）或門診病歷+檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖監(jiān)測記錄、腫瘤需病理報(bào)告）。 |
| 申請表 | 《門診特殊病種待遇申請表》（可在醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保局官網(wǎng)下載，需醫(yī)生簽字蓋章）。 |
三、申請渠道與流程
線上申請（推薦）
- 操作步驟：登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP→進(jìn)入“門診慢特病申請”→選擇病種并上傳材料→提交后等待審核。
- 優(yōu)勢：無需跑腿，實(shí)時(shí)跟蹤進(jìn)度，材料不全可在線補(bǔ)傳。
醫(yī)院直辦
- 適用場景：在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，可直接通過專科診室或醫(yī)保辦窗口提交申請，由醫(yī)院統(tǒng)一上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 特點(diǎn)：部分醫(yī)院支持當(dāng)日審核，減少患者往返次數(shù)。
線下窗口申請
- 辦理地點(diǎn)：南通市或區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心。
- 材料提交：攜帶紙質(zhì)材料現(xiàn)場填寫申請表，工作人員審核后受理。
四、審核與待遇享受
審核時(shí)效
醫(yī)保部門在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)送短信通知；未通過將書面告知原因，可補(bǔ)充材料重新申請。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：按同級別醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（職工醫(yī)保三級醫(yī)院85%、退休人員90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%-80%）。
- 起付線與限額：惡性腫瘤、透析治療等病種設(shè)年度起付線600元，其他病種無起付線；分病種設(shè)置年度支付限額（如惡性腫瘤門診放化療限額10萬元），可與住院共用年度限額。
就醫(yī)管理
- 需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，變更定點(diǎn)需通過“南通醫(yī)保”APP或窗口辦理。
- 門特資格綁定醫(yī)?？?電子憑證，就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：診斷證明、檢查報(bào)告需加蓋醫(yī)院公章，虛假材料將取消待遇并影響醫(yī)保信用。
- 異地就醫(yī)：已備案的異地門特患者，需在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，費(fèi)用按南通政策報(bào)銷。
- 年度復(fù)審：部分病種需每年提交復(fù)查報(bào)告，連續(xù)2年未復(fù)審將自動取消資格。
通過規(guī)范申請流程，南通門特政策為慢性病患者提供了便捷高效的保障，建議符合條件的參保人員優(yōu)先通過線上渠道辦理，確保及時(shí)享受門診報(bào)銷福利。